安徽省20xx版護理文書書寫規(guī)范解讀(編輯修改稿)
2025-06-22 06:56 本頁面
【文章內容簡介】 內容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。 ，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。 、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應視情況制定相應護理計劃。根據護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。 （ 通用 、產科 ）、 小兒入院患者評估單 、 NICU。 四種風險評估單 生活自理能力評估單 書寫內容及要求 《 生活自理能力（ ADL）評估單 》 評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。 ＜ 60分，需要協助完成日常生活。 四種風險評估單 壓瘡風險評估單 書寫內容及要求 《 壓瘡風險評估單 》 評估患者帶入的壓瘡或院內易發(fā)生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到 cm。 2. 兒童 BradenQ壓瘡風險評分 ≤17分、成人患者 Braden壓瘡風險評分 1317分 ,每周評估 1次；評分 ≤12分的每周評估 2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。 3. 新生兒根據 《 新生兒皮膚風險評估量表 》 進行評分，總分 ≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估 1次。 四種風險評估單 跌倒、墜床風險評估單 書寫內容及要求 1. 患者入院后由責任護士根據 Morse《 跌倒/墜床風險評估單 》 評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生變化時。 2. Morse評分 ≥45分每周評估一次。 《 兒童跌倒 /墜床風險評估單 》 評估 ,總分 ≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。 四種風險評估單 管道滑脫風險評估單 書寫內容及要求 1. 患者入院后由責任護士根據 《 管道滑脫危險因素評估表 》 評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)
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