【文章內(nèi)容簡介】 、心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。自2010年3月1日開始實施。2010年2月暫定第三篇：護理文書書寫規(guī)范學習護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。、真實、準確、及時、規(guī)范。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。文書。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。，均應使用同色筆書寫。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。【填寫說明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。、準確測量各項數(shù)值并記錄。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第四篇：護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。(三)由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。(六)使用醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施