【正文】 安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內(nèi)。術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術開始時間、手術結束時間、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。病情發(fā)生變化隨時評估。十三、保護性約束護理評估單：遵醫(yī)囑實施保護性約束的患者，家屬需簽署《保護性約束告知書》。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護理健康教育計劃單、護理計劃單。長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI無需測評。（3）采取護理措施⑨其他，應注明“應用藥物”，同時在護理記錄單中詳細記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應在30分鐘后疼痛評估單再次評估疼痛分值，護理記錄單中記錄給藥的效果。、手術后及時進行評估。：（1）申報條件： Braden評分≤12分者或以強迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項中的1項或1項以上即可申報難免壓瘡。評分在1518分者每周評估1次；評分在1314分者，每周評估2次；評分≤12分者，每周評估23次，病情變化隨時再評估。首次風險評估由責任護士在本班完成，患者病情變化、手術隨時評估，高度風險患者（評分≥7分），每周評估1次。四、患者入院護理評估單：皮膚情況未進行表述的，可選擇“其他”一欄，在“其他”一欄中第 1 頁標注：詳見護理記錄單。②病?；颊咴谧o理記錄單中記錄24小時出入液量，應劃雙藍線，在藍線內(nèi)標注小時數(shù)，在相應格內(nèi)填寫總量。未使用心電監(jiān)護患者至少記錄三班。轉(zhuǎn)入科室在護理記錄單中及時記錄患者病情、治療及護理措施。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。在相應欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。保留用過的空安瓿，以備查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。第 1 頁1藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。拔除尿管當日記錄量ml/次，例：2000ml/2。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。第 1 頁（四）體溫單底欄填寫要求底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。若體溫持續(xù)3天＜℃且≥℃，改為每日4次測量。如連臺手術，根據(jù)手術具體時間測量體溫。采取降溫措施30分鐘后，及時復測體溫數(shù)值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。（一）體溫曲線繪制體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。將第1次手術日數(shù)作為分母，第2次手術日數(shù)作為分子填寫在手術后天數(shù)欄內(nèi)，依此類推。住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第一篇：護理文書書寫規(guī)范（2018年2月26日第三次修訂）護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第 1 頁手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。降溫后體溫第 1 頁無變化，應記錄護理記錄單。（4）術后3天及患者體溫≥℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進行測量。若體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。（三）呼吸曲線的繪制呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。在每頁下方填寫住院周數(shù)。小便以次數(shù)為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00當日08:00）24小時出入液總量。體重以kg為單位。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連?；颊咴\斷發(fā)生變更時，及時填寫變更后的診斷。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶第 1 頁救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（2）住院期間：患者出現(xiàn)病情變化及時記錄，包括危急值、發(fā)熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。②行胸腹腔灌注置管術時，需建立圍手術期護理記錄單，術后1日每班觀察并記錄。（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質(zhì)及局部皮膚情況。五、血糖監(jiān)測單記錄具體時間并注明監(jiān)測時間段。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。（2）轉(zhuǎn)科處理措施只寫代碼。最后計算總分。評估要求（1）疼痛評分0分建立《疼痛護理評估記錄單》 ；（2）輕度疼痛（13分）每天評估一次；（3）中度疼痛（46分）每班評估一次；（4）重度疼痛（710分）患者疼痛時即給予評估；（5）醫(yī)師給予用藥緩解疼痛時，用藥半小時后要給予評估記錄；（6）術后和應用鎮(zhèn)痛泵患者應建立《疼痛護理評估記錄單》，每班至少評估1次，連續(xù)3天，3天后根據(jù)疼痛評分執(zhí)行。患者主觀整體營養(yǎng)狀況測評表（PGSGA），適用于腫瘤患者。十二、患者誤吸護理風險評估表：新入院患者進行誤吸風險評估，評分＜10分者無需建表。每2小時觀察記錄一次，每2小時給予松解保護1530分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。十五、留置中心靜脈導管評估記錄單：第 1 頁留置中心靜脈導管、PICC的患者應每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時記錄。手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數(shù)目登記。（1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數(shù)目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，并如實記錄。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。手術后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數(shù)，手術或分娩后當日在相應時間內(nèi)縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術后1 4天。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應標明于幾時幾分。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。留置導尿者用⊙表示。血壓：以mmHg為單位。每周測體重一次。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。用藍黑鋼筆簽字。“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內(nèi)完成記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導等。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，并將總?shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內(nèi)。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復指導。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名?；颊叱鲈簳r審閱一次。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。③記錄頻次：新入