【正文】 實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個(gè)性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間；42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。以后每日15:00常規(guī)測量。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。上述各單隨病案長期保存。文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第一篇：2013年護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正,并在右上方簽全名。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。07：00點(diǎn)呼吸書寫在下，11:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量?！嬉陨厦?小時(shí)測1次至正常后連測4次。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)等。(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號“E”表示。大便失禁、人工肛門以“*”表示。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成0/2。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行每日查對，執(zhí)行時(shí)間順序合理。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標(biāo)注。（6）長期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對一次，并有記錄。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。(9)醫(yī)囑改“特級護(hù)理”或者“病危”時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示》宣布死亡》尸體護(hù)理》死亡小結(jié)。(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。六、住院患者健康教育評價(jià)單住院患者健康教育評價(jià)單記錄護(hù)士評價(jià)病人對健康知識和對疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進(jìn)行評價(jià)。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(8)組長對護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評價(jià)及簽名；護(hù)士長每周必須有一次跟蹤評價(jià)及簽名。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如各項(xiàng)特殊檢查等，有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。九、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對本病室的護(hù)理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。（3）產(chǎn)婦,報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項(xiàng)目。（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。每一病人內(nèi)容寫完后，空兩行。第二篇：護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護(hù)理文書概念護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。我院歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價(jià)單，上述各單隨病案長期保存。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫?！嬉?上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次（14?00）。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號“E”表示。大便失禁、人工肛門以“*”表示。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個(gè)項(xiàng)目。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。六、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)的記錄。(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價(jià)。電子版護(hù)理記錄單頁碼延續(xù)。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格?；颊卟∏椤⑸w征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù) 理新四版常規(guī)版。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(2)入院患者護(hù)理評估單填寫要求無漏項(xiàng)，所有評估項(xiàng)目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無法評估，可選擇“/”。(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時(shí)間、長度等。書寫內(nèi)容(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教。（9）落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對者簽名等。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。書寫要求：(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍(lán)墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標(biāo)注“+”。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報(bào)告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。書寫要求：（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時(shí)完成。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各?？谱o(hù)理