護理文書書寫規(guī)范-wenkub
2023-04-23 23:28:04 本頁面
【正文】 日1次。 注意事項：①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。 住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護理文書書寫規(guī)范根據(jù)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》要求，結合我院具體情況制定護理文書書寫格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等。 護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。 一、體溫單 楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。 手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。②年齡要填寫具體歲數(shù)，不足1歲寫月數(shù)，不足月數(shù)寫天數(shù)。新入院及手術后體溫正常者每日測體溫、脈搏、呼吸三次（8Am4Pm8Pm），連續(xù)測三日，以后每日測計一次（4Pm）。（一）體溫曲線繪制 體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。（二）脈搏曲線繪制 脈搏以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。也可用紅色筆一阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（四）體溫單底欄填寫要求 底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“O”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次
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