護(hù)理文書(shū)書(shū)寫和管理制度-wenkub
2023-04-23 23:28:04 本頁(yè)面
【正文】 0，依次填寫，至術(shù)后7天止。日期的填寫為每項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年，月，日，中間用短橫線隔開(kāi)（如2007—2—9），其余6天不填寫年，月，只填寫日。各階段教育如有增加內(nèi)容可寫在相應(yīng)的空格欄內(nèi)。 護(hù)理計(jì)劃 根據(jù)醫(yī)囑治療方案及病情，護(hù)士應(yīng)對(duì)每位住院客戶制定護(hù)理計(jì)劃，在客戶入院2小時(shí)內(nèi)完成。產(chǎn)科、婦科、新生兒科按本?？铺囟ǖ膬?nèi)容填寫。 留觀客戶的再評(píng)估：《門診護(hù)理記錄單》中對(duì)客戶疼痛、跌倒、心理、營(yíng)養(yǎng)及功能等方面的高風(fēng)險(xiǎn)因素按規(guī)定進(jìn)行再評(píng)估。這些內(nèi)容要記錄門診病例中。對(duì)客戶的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書(shū)、健康教育、治療、用藥、及其他有創(chuàng)操作等內(nèi)容均應(yīng)有書(shū)面記錄。題目:護(hù)理文書(shū)書(shū)寫和管理制度 文件號(hào)審核： 批準(zhǔn):生效日期： 修改日期：1. 目的 規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫格式及相關(guān)內(nèi)容，準(zhǔn)確、清晰書(shū)寫護(hù)理記錄，妥善保管護(hù)理病歷。要由具有資格的注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫護(hù)理文書(shū)。 門診客戶的再評(píng)估（復(fù)診）：門診客戶每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)都要對(duì)客戶進(jìn)行再評(píng)估。每天至少要有一次記錄，病情變化是要隨時(shí)記錄。當(dāng)客戶轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士必須進(jìn)行再次評(píng)估，并記錄在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上。 護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨客戶的病情變化（病重，病危，手術(shù)后等）進(jìn)行修改。效果評(píng)價(jià)由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士在72小時(shí)內(nèi)完成并簽名。如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫月，日，或年，月，日。 在4042℃之間，用紅筆縱向頂格記錄下列各項(xiàng)：入院，出院，轉(zhuǎn)入，手術(shù)（不寫具體名稱），分娩，死亡等。新入院客戶：3次/（6：00,1:4:00,22:00），連測(cè)三天，體溫正常改為1次/日（14:00），直至出院。 體溫記錄法℃。下一次體溫與物理降溫前體溫相連。拒測(cè)、未測(cè)體溫，前后兩次曲線斷開(kāi)不連。脈搏短絀表示法：脈搏短絀客戶必須兩人同時(shí)進(jìn)行測(cè)脈搏和聽(tīng)心率測(cè)心率，并在體溫單上以紅圈表示心率，紅圈點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。 輸入液量：按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄于出入量記錄單中，每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量，填入體溫單的輸入液量欄內(nèi)。暫不能被測(cè)量者須說(shuō)明臥床。 如為電子體溫單打印出來(lái)的則全部是黑色字體。病程護(hù)理記錄還應(yīng)對(duì)使用鎮(zhèn)痛泵和特殊檢查治療，用藥前后客戶的狀況，使用留置針的情況等。 ：記錄內(nèi)容包括麻醉方式，手術(shù)名稱，術(shù)后診斷，客戶返回病房的時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)，生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后健康指導(dǎo)，客戶心理護(hù)理等。 死亡記錄：死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間。病情觀察護(hù)理記錄用于客戶病情危重，手術(shù)后，特級(jí)護(hù)理，病情發(fā)生嚴(yán)重變化時(shí)，測(cè)血壓2次以上時(shí)的記錄。出入量統(tǒng)計(jì)應(yīng)固定時(shí)間點(diǎn):19:007:00由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)。術(shù)后客戶生命體征監(jiān)測(cè)記錄頻次：醫(yī)生未開(kāi)監(jiān)測(cè)生命體征醫(yī)囑時(shí)，全麻手術(shù)后的客戶每1530分鐘監(jiān)測(cè)記錄血壓，脈搏（心率），呼吸一次，直至完全清醒，連續(xù)記錄6次。使用“病情觀察護(hù)理記錄單”進(jìn)行記錄時(shí)須隨時(shí)記錄動(dòng)態(tài)情況。 手術(shù)前：擇期手術(shù)客戶，巡回護(hù)士在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成對(duì)客戶進(jìn)行的探訪，根據(jù)《手術(shù)護(hù)理交接記錄單》的內(nèi)容進(jìn)行探訪且要有記錄。
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