【正文】 g）或次/日。不足24小時按實際時間記錄。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。文書。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。T、P、R的原測單要保存一個月。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。小便：以次為單位。出入水量不足24小時的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。體重：以Kg為單位。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。項目填寫齊全，無漏項。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。自2010年3月1日開始實施。一、護(hù)理文書書寫基本要求(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。(八)各項護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示