【正文】 項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。出院宣教應(yīng)具有個性化。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。（六）護理記錄。（四）手術(shù)護理記錄單。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。執(zhí)行者須簽全名。護理文書均可以采用表格式。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者；醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常、精神障礙者。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。（九）壓瘡風(fēng)險評估表壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。患者入院、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（3）℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。一、記錄頻次： 護理記錄單書寫規(guī)范病?；颊摺⑻丶壸o理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。第二篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。按照體溫單項目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。相鄰溫度用藍(lán)線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。:①疾病護理常規(guī)。⑤各種特殊體位。③注射用藥。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第三篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實、準(zhǔn)確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。記錄時間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。重點突出、簡明扼要、有連貫性。護理文書均可以采用表格式