【正文】 體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。? 出院護(hù)理記錄樣例 1110am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解? 護(hù)理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 ⒉ 時(shí)間性的護(hù)理操作⒊ 針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征⒍ 針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等（五）其他護(hù)理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）單位：厘米（cm）。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。1為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。1危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。（3）單位：公斤（kg）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。填寫說明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（七）入院評(píng)估表入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。執(zhí)行者須簽全名。重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第三篇：護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤,告知醫(yī)師。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。③注射用藥。:①疾病護(hù)理常規(guī)。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。按照體溫單項(xiàng)目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)):包括