【正文】 1調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門(mén)急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（3）單位：次/日。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸?、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。二、護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。第一篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一、護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)，皮膚切開(kāi)情況有麻醉師填寫(xiě)。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－03－06）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。各專科有特殊要求者，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。書(shū)寫(xiě)時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。霧化吸入等。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘)。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。自訴：“心慌、胸悶。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。不重復(fù)記錄。各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。必要時(shí)可以選擇使用“專科護(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。術(shù)后連續(xù)記錄三天。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。（六）護(hù)理記錄。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。⑤各種特殊體位。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。（六）護(hù)理記錄。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。術(shù)后連續(xù)記錄三天。第一節(jié)體溫單填寫(xiě)、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫(xiě)為主。體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,℃以上者,每日測(cè)四次體溫。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。,陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“+”表示。①常用口服藥。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫(xiě)數(shù)值單位。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。文件書(shū)寫(xiě)均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)○R。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門(mén)診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書(shū)寫(xiě)，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問(wèn)題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o(hù)士長(zhǎng)視情況而定。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－03－06）。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)，皮膚切開(kāi)情況有麻醉師填寫(xiě)。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料