【正文】 遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。②單位：厘米(cm)。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（2）入量①單位：毫升（ml）。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。自2010年3月1日開始實施。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導(dǎo)等。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍黑鋼筆填寫。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。T、P、R的原測單要保存一個月。2002年12月18日衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生行政執(zhí)法文書規(guī)范》同時廢止。送達回執(zhí)應(yīng)當(dāng)寫明受送達人、送達機關(guān)、送達文件名稱及文號、送達地點等內(nèi)容。記錄應(yīng)當(dāng)寫明案件承辦人提出的事實、證據(jù)和行政處罰建議，當(dāng)事人陳述、申辯等內(nèi)容。事先告知書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的違法行為、違反的法律條款、將要作出的行政處罰決定的法律依據(jù)、行政處罰的種類和幅度，告知當(dāng)事人享有的陳述和申辯的權(quán)利，適用聽證的還應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人享有要求舉行聽證的權(quán)利及法定期限，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系電話、地址等。第三十二條案件調(diào)查終結(jié)報告，是案件調(diào)查終結(jié)后，承辦人就案情事實、對所調(diào)查問題性質(zhì)的認識、對當(dāng)事人責(zé)任的分析、對當(dāng)事人的處理意見等，以書面形式向領(lǐng)導(dǎo)或者有關(guān)部門所做的正式報告。第二十七條案件移送書，是將不屬于本單位或者本部門管轄的案件，移送有關(guān)單位或者部門處理的文書。第二十二條物品清單，是作出查封、扣押、沒收物品等行政決定時，附于查封、扣押決定書，行政處罰決定書等文書后，用于登記相關(guān)物品所使用的文書。第十六條衛(wèi)生行政執(zhí)法事項審批表，是在作出證據(jù)先行登記保存、行政強制、行政處罰等行政決定前，由衛(wèi)生行政機關(guān)負責(zé)人對擬作出的行政決定意見進行審查，并簽署審批意見的文書。文書本身設(shè)有“當(dāng)事人”項目的，在填寫案由時可以省略有關(guān)當(dāng)事人的內(nèi)容。第六條預(yù)先設(shè)定的文書欄目，應(yīng)當(dāng)逐項填寫。第一篇：衛(wèi)生執(zhí)法文書書寫規(guī)范第一章 總則第一條為規(guī)范衛(wèi)生行政執(zhí)法行為，保障公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政強制法》和有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。摘要填寫的，應(yīng)當(dāng)簡明、完整、準(zhǔn)確。第十條對外使用的文書本身設(shè)定簽收欄的，在直接送達的情況下，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人直接簽收。也適用于因情況緊急需要當(dāng)場實施行政強制措施，事后補辦批準(zhǔn)手續(xù)的情形。物品清單應(yīng)當(dāng)注明被附文書的名稱及文號，并寫明物品名稱、數(shù)量、生產(chǎn)或進口代理單位、生產(chǎn)日期及批號等內(nèi)容，由當(dāng)事人、案件承辦人簽名。案件移送書應(yīng)當(dāng)寫明移送案件的受理時間、案由、移送原因、移送的法律依據(jù)。承辦機構(gòu)指負主要責(zé)任辦理該案件的機構(gòu)，如科（處、室）等。在當(dāng)事人表明放棄陳述和申辯權(quán)或者放棄聽證權(quán)時，應(yīng)當(dāng)請當(dāng)事人在“當(dāng)事人意見記錄”處寫明“放棄陳述和申辯權(quán)”或者“放棄聽證權(quán)”等內(nèi)容。所有參加聽證的人員都應(yīng)當(dāng)在每頁筆錄上簽名并注明日期。在直接送達時當(dāng)事人拒絕簽收而采用留置送達方式的，應(yīng)當(dāng)在備注欄說明有關(guān)情況，并記錄留置送達的過程。實施衛(wèi)生行政許可，按照《衛(wèi)生行政許可管理辦法》及衛(wèi)生行政許可文書樣本執(zhí)行。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。2010年2月暫定第四篇：護理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(三)由注冊護士書寫。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進行。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護士在本班內(nèi)完成。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(五)護理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。介入術(shù)后護理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。第五十一條本規(guī)范自2012年12月1日起施行。送達回執(zhí)用于直接送達、郵寄送達、留置送達等方式。筆錄應(yīng)當(dāng)寫明案件承辦人、聽證員、聽證主持人、書記員、聽證方式、聽證地點、聽證時間、案由等內(nèi)容。第三十四條行政處罰事先告知書，是在作出行政處罰決定前，告知當(dāng)事人將要作出的行政處罰決定的事實、理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利的文書。處理決定書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人全稱，保存決定書作出的時間、文號及具體處理決定。負責(zé)人審批意見，是負責(zé)人對查處案件的批示，如是否批準(zhǔn)立案，對批準(zhǔn)立案的應(yīng)當(dāng)確定承辦人員。延期通知書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的姓名或者名稱，查封扣押的期限，并說明理由。對存在違法事實，依法需要責(zé)令改正的，應(yīng)當(dāng)寫明法律依據(jù)、改正期限及責(zé)令改正意見等內(nèi)容。如有多個違法行為，以主要的違法行為作為案由。執(zhí)法過程中需要利用手持移動執(zhí)法設(shè)備現(xiàn)場打印文書的，在文書格式和內(nèi)容不變的情況下，文書規(guī)格大小可以適當(dāng)調(diào)整。第二條本規(guī)范規(guī)定的文書適用于監(jiān)督檢查、監(jiān)督抽檢、行政強制、行政處罰等衛(wèi)生行政執(zhí)法活動。簽名和注明日期必須清楚無誤。沒有設(shè)定的，一般應(yīng)當(dāng)使用送達回執(zhí)。審批表應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人、案由、申請審批事項、承辦人處理意見、審核意見及部門負責(zé)人審批意見等。第二十三條公告，是指衛(wèi)生行政機關(guān)為制止違法行為或者防止危害后果擴大，對當(dāng)事人的違法行為依法采取執(zhí)法行為并需要公眾知曉或者配合時使用的文書。衛(wèi)生行政機關(guān)