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正文內(nèi)容

護(hù)理文書書寫5篇(編輯修改稿)

2024-11-04 23:01 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對情況。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。二、要求1.填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2.物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3.病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第三篇:護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分,包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性:① 病歷作為第一手信息資料,對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范:、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ,署名 要簽全名,以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生,署名方式:老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙(橫)線劃在錯(cuò)字上,然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字,并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容(一)體溫單為表格式記錄,用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目,通過體溫單能了解患者主要概況,十分重要,因此放在病歷的第一頁:人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫:用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日,其余6天只填寫日,跨年填寫年、月、日,跨月填寫月、日? 在42℃—40℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入(出)、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分);手術(shù)不寫時(shí)間,豎破折號占兩格? 手術(shù)天數(shù):第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天,如在10天內(nèi)又做手術(shù),第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫,如:在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(2)、1/4,2/5,連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄:血壓(mmHg)、體重(kg)不能行走的寫(平車或輪椅)。每周測一次血壓、體重(臥有患者填寫臥床)。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓,手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量:根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量,帶引流管應(yīng)每天記錄引流量;記錄出入量(記尿量)的不繪小便次數(shù)? 大便:三天未大便者,應(yīng)處理并使用符號記錄1/E,大便失禁符號 *? 血壓書寫:體溫單上血壓只記錄一次,BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄:出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制:? 常規(guī)測試7am、3pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次? T 超過39℃應(yīng)有降溫符號,紅鉛筆畫虛線表示; ℃、下降2℃應(yīng)有復(fù)試符號,紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升,T不連線,并連測四次T ? 危重患者4h測一次T(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案,由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑,須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容:包括日期、時(shí)間、病人住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法)、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí),應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷,并注明時(shí)間。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范:? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時(shí)間? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑,簽名是在第一行及最后一行,中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止;轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時(shí)醫(yī)囑:為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時(shí)醫(yī)囑單:? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名,誰執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線,出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求:? 眉欄:應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單:左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號,要與輸液單的床號一致,加床應(yīng)寫如A01; ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名:主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間,核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液單核對處簽名及時(shí)間;? 治療室輸液單:應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單:? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處,簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等,輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的,應(yīng)在輸液單上寫明原因,并讓患者或其家屬簽字,粘貼到粘貼單上治療室輸液單:? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整,用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊,按時(shí)間上下排列,及時(shí)換頁粘貼,放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時(shí)間,并簽名,同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì),在輸液單右上方再次標(biāo)注,及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間,如陽性,應(yīng)用紅筆標(biāo)注,并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì),及時(shí)填寫陽性記錄單 ? 臨時(shí)輸液單執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素,及時(shí)取消皮試信息(三)護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用:保護(hù)患者的利益,規(guī)范護(hù)理行為,為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員,作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄:是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,內(nèi)容包括:患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單:特級護(hù)理的患者、一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者,用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者,其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護(hù)理:病情變化隨時(shí)記錄,至少每天次記錄一次 ? 二級護(hù)理:每周2—3次? 三級護(hù)理及慢性病的患者:每周一次 要求:(1)日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,年和月日分兩行書寫;月日之間頓號相連(2)適用于一級護(hù)理以下的患者(包括一級護(hù)理的非危重患者)(3)首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成,6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成(4)記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(5)術(shù)后護(hù)理記錄,手術(shù)后連續(xù)記錄四次,直到生命體征平穩(wěn),每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次,根據(jù)病情連續(xù)記錄3天,病情變化時(shí)隨時(shí)記錄(6)記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名(7)因病情變化,醫(yī)生下達(dá)病?;虿≈蒯t(yī)囑,應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄,終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成:入院評估,健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入)記錄,出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求:新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn),應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次:入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽性體征生活自理情況(包括異常情況或殘疾)?護(hù)理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5:10平車推入病房,診斷為“冠心病、高血壓3級(極高危險(xiǎn)組)、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入,處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中,液體余200ml。自訴“喘,呼吸費(fèi)力,不能平臥。”℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺,雙下肢輕度指壓痕。Ι級護(hù)理,低鹽低脂飲食,吸氧4L/min,取半臥位,心電監(jiān)護(hù)示:竇律,心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查,采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息,在床上進(jìn)食、洗漱、排二便,體位變動不宜過大,應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識,患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫,沒有則不寫。如:藥物中毒的患者,經(jīng)急診洗胃后入院;心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院;腸梗阻病人,1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù),嘔血病人在家嘔幾次,量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄:? 針對首次記錄中患者健康問
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