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正文內(nèi)容

護理文書書寫5篇(編輯修改稿)

2024-11-04 23:01 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 包括術中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。器械護土和巡回護土簽名。二、要求1.填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2.物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。確認手術所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫(yī)師共同查找,如手術醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3.病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第三篇:護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分,包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性:① 病歷作為第一手信息資料,對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范:、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ,署名 要簽全名,以明確責任如有帶教學生,署名方式:老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙(橫)線劃在錯字上,然后在錯字的右上角或旁邊更改字,并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?!把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容(一)體溫單為表格式記錄,用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目,通過體溫單能了解患者主要概況,十分重要,因此放在病歷的第一頁:人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫:用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日,其余6天只填寫日,跨年填寫年、月、日,跨月填寫月、日? 在42℃—40℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入(出)、出院、死亡——幾點幾分);手術不寫時間,豎破折號占兩格? 手術天數(shù):第一次手術和第二次手術的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術連續(xù)填寫10天,如在10天內(nèi)又做手術,第一次手術數(shù)作為分母填寫,如:在術后3天行第二次手術當天填寫(2)、1/4,2/5,連續(xù)寫至末次手術第10天。住院當天應記錄:血壓(mmHg)、體重(kg)不能行走的寫(平車或輪椅)。每周測一次血壓、體重(臥有患者填寫臥床)。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓,手術當天記錄一次 ? 出入量:根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量,帶引流管應每天記錄引流量;記錄出入量(記尿量)的不繪小便次數(shù)? 大便:三天未大便者,應處理并使用符號記錄1/E,大便失禁符號 *? 血壓書寫:體溫單上血壓只記錄一次,BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄:出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制:? 常規(guī)測試7am、3pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過39℃應有降溫符號,紅鉛筆畫虛線表示; ℃、下降2℃應有復試符號,紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升,T不連線,并連測四次T ? 危重患者4h測一次T(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案,由醫(yī)務人員共同執(zhí)行,護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑,須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容:包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥時間及方法)、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時,應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷,并注明時間。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范:? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑,簽名是在第一行及最后一行,中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術前醫(yī)囑應用紅線截止;轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫(yī)囑:為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單:? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名,誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間? 轉出不用畫紅線,出院醫(yī)囑應用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求:? 眉欄:應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單:左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號,要與輸液單的床號一致,加床應寫如A01; ? 皮試應用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名:主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間,核對完醫(yī)囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間;? 治療室輸液單:應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單:? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處,簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等,輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的,應在輸液單上寫明原因,并讓患者或其家屬簽字,粘貼到粘貼單上治療室輸液單:? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整,用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊,按時間上下排列,及時換頁粘貼,放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間,并簽名,同時標明皮試的性質,在輸液單右上方再次標注,及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質并簽看的時間,如陽性,應用紅筆標注,并在微機患者信息上標明皮試性質,及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素,及時取消皮試信息(三)護理記錄單? 護理記錄的作用:保護患者的利益,規(guī)范護理行為,為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護醫(yī)護人員,作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護理記錄:是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄,內(nèi)容包括:患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單:特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者,用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者,其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護理:病情變化隨時記錄,至少每天次記錄一次 ? 二級護理:每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者:每周一次 要求:(1)日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示,年和月日分兩行書寫;月日之間頓號相連(2)適用于一級護理以下的患者(包括一級護理的非危重患者)(3)首次記錄應在患者入院2小時內(nèi)完成,6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成(4)記錄內(nèi)容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來(5)術后護理記錄,手術后連續(xù)記錄四次,直到生命體征平穩(wěn),每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次,根據(jù)病情連續(xù)記錄3天,病情變化時隨時記錄(6)記錄后護士及時簽全名(7)因病情變化,醫(yī)生下達病?;虿≈蒯t(yī)囑,應及時用危重患者護理記錄單記錄,終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成:入院評估,健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科(轉出、轉入)記錄,出院記錄首次護理記錄書寫要求:新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點,應在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次:入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況(包括異常情況或殘疾)?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5:10平車推入病房,診斷為“冠心病、高血壓3級(極高危險組)、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入,處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中,液體余200ml。自訴“喘,呼吸費力,不能平臥?!薄?,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg??诖桨l(fā)紺,雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理,低鹽低脂飲食,吸氧4L/min,取半臥位,心電監(jiān)護示:竇律,心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查,采血標本急檢腎功。告知臥床休息,在床上進食、洗漱、排二便,體位變動不宜過大,應用硝普鈉相關知識,患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫,沒有則不寫。如:藥物中毒的患者,經(jīng)急診洗胃后入院;心?;颊呓?jīng)急診心肺復蘇后入院;腸梗阻病人,1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術,嘔血病人在家嘔幾次,量多少 ? 住院過程護理記錄:? 針對首次記錄中患者健康問
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