【正文】 回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評估表書寫要求根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。②護(hù)理級別。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過6小時)。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(5)清點(diǎn)時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。硝普鈉調(diào)至50ug/min。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。自訴心慌、無力。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。滴流已結(jié)束? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常、精神障礙者。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。患者入院、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（3）℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病危患者、特級護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。第五篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。1調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)