【正文】 。：接班者嚴格查看患者壓瘡情況，及時準確記錄。九、疼痛評估單疼痛原因：疾病、外傷、手術(shù)記錄方法：（1）疼痛部位：表中背面未顯示的部位，可以在“部位”一欄中使用漢字說明（比如：眼睛、口唇等）。十、營養(yǎng)測評單第 1 頁新入院患者給予營養(yǎng)測評，首先進行“預(yù)測評”，如果任何一個問題的答案為“是”，則進入“正式篩查”。內(nèi)分泌科患者營養(yǎng)狀況測評表，內(nèi)分泌科住院患者適用。誤吸風(fēng)險評估為中度危險以上的患者（評分≥19分），每周評估1次。進行鎮(zhèn)靜的患者采用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表評估。十六、手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護理、術(shù)后交接及巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。底欄：器械護士、巡回護士簽全名。第 1 頁（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護士、病房護士分別簽名。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。不用與前呼吸相連。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。出入水量：以ml為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。簽字必須清晰，易辨認。三、護理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病危患者做護理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。介入術(shù)后護理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。護理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。文書。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。(十)護理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(五)護理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。單位為“毫升(m1)”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。1次記錄多行時在最后一行簽全名。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。專科護理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護士在本班內(nèi)完成。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。年、月、日中間用 “、”連接?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。先下后上交錯。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間?；颊咦o理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護理措施和效果。簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名