護理文書書寫制度（精選5篇）-預覽頁
【正文】 簡明扼要。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。3）護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（五）手術安全核查表手術安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術是之前核查內(nèi)容、手術醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。（十）跌倒/墜床風險評估表跌倒/墜床風險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（三）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。3．出量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）單位：厘米（cm）。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。1手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。1一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。／墜床風險護理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分數(shù)的填寫護理措施，家屬簽字
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