【正文】 和醫(yī)學術語。（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，具有舉證的作用，護士要做好住院病歷的保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。實施特殊護理記錄前，必要時簽署患者知情同意書。調整護理文書書寫的時間。調整護理文書書寫的場所和方式。（二）護理記錄書寫應當使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫分別用黑色及紅色。第三篇：護理文書書寫制度護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。護理文書應當明確權限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。2）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。2）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。執(zhí)行者須簽全名。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。（3）單位：公斤（kg）。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。判斷結果必須兩位護士，均全全名。術后連續(xù)記錄三天。二、記錄內容及要求：在項目欄內只需填寫相應的序號。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。（六）護理記錄。護理文書均可以采用表格式。10）明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）重視護理記錄書寫過程質量控制，護士長或上級護士要及時審核下級護士的護理記錄質量。為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄單中注明起始時間。體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。（三）護理記錄書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。實習期或試用期護理書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。評估內容應客觀、真實、及時?；颊呷朐?、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。其中，患者麻