護(hù)理文書書寫制度（精選5篇）-文庫吧
2024-11-04 23:01 本頁面
【正文】 ，經(jīng)病案委員會討論通過后方可在臨床使用。第三篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對單等。護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。1調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。1為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。第四篇：臨床護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書書寫制度(1)臨床護(hù)理文書書寫的基本原則依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫
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