護(hù)理文書書寫制度精選5篇(存儲(chǔ)版)
【正文】 院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗(yàn)等。各?？朴刑厥庖笳?，各科護(hù)士長視情況而定。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時(shí)間。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。不重復(fù)記錄。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。（七）如因搶救而沒及時(shí)書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（三）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表速準(zhǔn)確`、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。1健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄單中注明起始時(shí)間。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的文字。（二）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士要及時(shí)審核下級(jí)護(hù)士的護(hù)理記錄質(zhì)量。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。不得采用刮、粘
試題試卷相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1