【正文】 時(shí)制記錄。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日(如0326)，其余只填寫(xiě)日期。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。’②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。專科護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫(xiě)時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫(xiě)回病房的時(shí)間。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等?；颊邿o(wú)權(quán)復(fù)印。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫(xiě)在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫(xiě)時(shí)間，要求具體到分。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫(huà)復(fù)試符號(hào)“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。書(shū)寫(xiě)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無(wú)菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后粘貼于其背面。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。危重患者護(hù)理記錄—書(shū)寫(xiě)的使用藍(lán)黑筆記錄。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。在本頁(yè)中跨月者，寫(xiě)月、日；跨年者，寫(xiě)年、月、日?；颊哂袡?quán)復(fù)印。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。5．書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。(5)血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。③單位：次／日。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄；誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。，單位為%。（T），單位為℃?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（6）體重①單位：公斤（kg）。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“○R”。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－07－29）。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。血壓：以mmHg為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。每2小時(shí)觀察記錄一次，每2小時(shí)給予松解保護(hù)1530分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄?；颊咧饔^整體營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)表（PGSGA），適用于腫瘤患者。最后計(jì)算總分。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估。五、血糖監(jiān)測(cè)單記錄具體時(shí)間并注明監(jiān)測(cè)時(shí)間段。②行胸腹腔灌注置管術(shù)時(shí)，需建立圍手術(shù)期護(hù)理記錄單，術(shù)后1日每班觀察并記錄。搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶第 1 頁(yè)救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。體重以kg為單位。小便以次數(shù)為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。（三）呼吸曲線的繪制呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（4）術(shù)后3天及患者體溫≥℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進(jìn)行測(cè)量。藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。第 1 頁(yè)手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)至14日。護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（一）體溫曲線繪制體溫用藍(lán)色筆繪制，“”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。如連臺(tái)手術(shù)，根據(jù)手術(shù)具體時(shí)間測(cè)量體溫。脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。如：灌腸后無(wú)大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。未使用心電監(jiān)護(hù)患者至少記錄三班。四、患者入院護(hù)理評(píng)估單：皮膚情況未進(jìn)行表述的，可選擇“其他”一欄，在“其他”一欄中第 1 頁(yè)標(biāo)注：詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。評(píng)分在1518分者每周評(píng)估1次；評(píng)分在1314分者，每周評(píng)估2次；評(píng)分≤12分者，每周評(píng)估23次，病情變化隨時(shí)再評(píng)估。、手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)期臥床、身體攣縮，無(wú)法測(cè)量體重、身高的患者，BMI無(wú)需測(cè)評(píng)。十三、保護(hù)性約束護(hù)理評(píng)估單：遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束的患者，家屬需簽署《保護(hù)性約束告知書(shū)》。楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫(xiě)至出院日。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之