【正文】 效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時并簽全名。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成。6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。(八)患者入、出院護(hù)理評估單入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。單位為“毫升(m1)”或“g”?！保瑢夥瓷湎в谩啊北硎?，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。③單位：公斤(kg)。表示，記錄方法同上。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時間和補(bǔ)記時間)。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。（R），單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實(shí)際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。用藍(lán)黑鋼筆簽字。每周測體重一次。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對一次。，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。（1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時內(nèi)病情評估、護(hù)理措施和效果評價；（2）病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有專科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報(bào)告等。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。七、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。2病歷啟封應(yīng)符合以下要求：(1)醫(yī)患雙方達(dá)成一致后方可啟封病歷。2不歸檔護(hù)理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報(bào)告、護(hù)理計(jì)劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標(biāo)本送檢記錄等，由各護(hù)理單元自行保管。(31)護(hù)理記錄(按日期排序)。(23)病危通知單。(14)會診單(按會診日期先后順序)。(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。3凡新增護(hù)理文書項(xiàng)目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護(hù)理部設(shè)計(jì)或經(jīng)護(hù)理部審核，病案管理委員會討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。2科室護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)科室護(hù)理人員，使其掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；檢查、考核、評價本科室護(hù)理文書質(zhì)量；及時反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量。(二)各級護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)l護(hù)理部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)各種護(hù)理記錄表格；制定、修改護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護(hù)理文書的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及評價方法；培圳各級護(hù)理人員；檢查、考核、評價、持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理文書質(zhì)量。2護(hù)士必須按要求保管好各種護(hù)理文書，防丟失。(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。(13)死亡討論。(22)委托書。(30)入院評估。3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護(hù)理文書按時間順序排列．(三)保存要求l歸檔護(hù)理文書隨病案保存。(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。六、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫），縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)。（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。二、醫(yī)囑單，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。統(tǒng)計(jì)不足24小時的，按實(shí)際時間數(shù)記錄。，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡化實(shí)用為原則。（3）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單