【正文】 效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。填寫內容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內畫紅點。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名描述不清時，可在相應欄內注明“高敏體質(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。(3)記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結”。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。單位為“毫升(m1)”或“g”。”，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“年月日”。(2)護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據具體情況而定。(3)其它相關內容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。若在12小時內未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。其內容包括醫(yī)囑日期、時間、內容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。首次記錄的出入總量應按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。③單位：公斤(kg)。表示，記錄方法同上。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“O”表示。(3)手術后天數(shù)白手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護士必須熟練掌握護理文書書寫內容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。（R），單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。其它監(jiān)護內容根據醫(yī)囑要求記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。用藍黑鋼筆簽字。每周測體重一次。留置導尿者用⊙表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。（1）特別護理記錄應包括患者24小時內病情評估、護理措施和效果評價；（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。對于轉科、手術、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內寫明“轉科醫(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“產后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。②新入或轉科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。2病歷啟封應符合以下要求：(1)醫(yī)患雙方達成一致后方可啟封病歷。2不歸檔護理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報告、護理計劃單、術前術后訪視單、標本送檢記錄等，由各護理單元自行保管。(31)護理記錄(按日期排序)。(23)病危通知單。(14)會診單(按會診日期先后順序)。(5)病程記錄(有轉科記錄，按日期排放)。3凡新增護理文書項目，內容及格式應經護理部設計或經護理部審核，病案管理委員會討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。2科室護士長及質控護士負責執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范及護理文書質量評價標準；培訓科室護理人員，使其掌握護理文書書寫規(guī)范及護理文書質量評價標準；檢查、考核、評價本科室護理文書質量；及時反饋，持續(xù)改進護理文書質量。(二)各級護理質控組織職責l護理部負責設計各種護理記錄表格；制定、修改護理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護理文書的質量評價標準及評價方法；培圳各級護理人員；檢查、考核、評價、持續(xù)改進全院護理文書質量。2護士必須按要求保管好各種護理文書，防丟失。(3)轉入記錄(有轉科者)。(13)死亡討論。(22)委托書。(30)入院評估。3如遇轉科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護理文書按時間順序排列．(三)保存要求l歸檔護理文書隨病案保存。(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。六、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。（二）40℃橫線以上填寫內容（用紅筆填寫），縱向頂格填寫入院、急診手術入院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)。（2）測量時間要求及數(shù)據錄入①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。二、醫(yī)囑單，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。，不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計，以簡化實用為原則。（3）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。第三篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單