【正文】 血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10天。根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，繪制評分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認(rèn)為“0”。（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）③危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。； ；； ，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。記錄者簽名。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。輸血護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者輸血前、輸血結(jié)束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結(jié)束時間。（1）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。（7）手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。不用與前呼吸相連。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。出入水量：以ml為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。三、護(hù)理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。文書。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。③℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。（二）項(xiàng)目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。一、護(hù)理文書書寫基本要求(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。③每小格為0．1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。5．特殊項(xiàng)目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。單位為“毫升(m1)”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。1次記錄多行時在最后一行簽全名。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125