《護(hù)理文書》ppt課件-預(yù)覽頁
【正文】 的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。 實習(xí)生或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄 ， 由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱后簽名方可生效 。 ? ， 有必要時簽署患者知情同意書 。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能量的培養(yǎng)，重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理文書質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長，高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。保證其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理 ? 科室護(hù)理文書質(zhì)量分三級管理：一級為責(zé)任護(hù)士、二級為護(hù)理組長、三級為護(hù)士長及專科護(hù)士。 體溫單的記錄法： ?楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求： ? 一 、 楣欄：姓名 、 年齡 、 性別 、 入院日期 、 病區(qū) 、 床號 、 住院號 。 ? 四 、 手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)： （ 用紅筆填寫 ） 手術(shù)當(dāng)日寫 0， 次日開始記數(shù) ， 連續(xù)填寫 10天；如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期 ， 改寫為 II— 0， 依次填寫到手術(shù)后 10天止 。 ? 六、 體溫單總體要求： 均統(tǒng)一用藍(lán)（黑）筆書寫，除指定用紅筆的部分；沒涂、刮 ，版面整潔。 2℃ 。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在 “ 記理記錄單 ” 中。 脈搏記錄法： 脈搏記錄每小格表示 4次。 脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。 下欄內(nèi)容的填寫： 1. 下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽?大便、尿量、其它 )、血壓 mmHg 、體重 kg 、皮試、其它等。 ：如為導(dǎo)尿，尿量則以 “ /c”記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在 “ 護(hù)理記錄單 “ 內(nèi)。新生兒每周稱體重 2次，需增加年齡 7天。 T、 P 、 R、 BP 測量常規(guī) ? 、 P、 R:新入、手術(shù)、體溫在 176。 T、 P 、 R、 BP測量常規(guī) ： 局麻術(shù)后常規(guī)測量 1次；全麻或其他麻醉病人每 3060分鐘 1次，直到病人清醒或血壓穩(wěn)定為止（或遵醫(yī)囑）。 護(hù)理記錄單書寫說明 3 ? 6. 自選部分 :病情觀察和護(hù)理措施可根據(jù)醫(yī)囑和病情在空格處添加，責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)專科特點和患者的實際要求提出觀察的項目，以指導(dǎo)各班護(hù)士觀察記錄，保證護(hù)理工作的連續(xù)性，護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)觀察的項目，正確落實，并有效果觀
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