護理文書整改措施-預覽頁
【正文】 們重點采取下列措施。 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性。 健全考核機制,進行全面質量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理存在問題：大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質量標準與工作流程。在“采血室”明顯位置懸掛標示。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調，記錄出現(xiàn)相互矛盾。（10）缺少必要的記錄內容。 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 做你所寫，寫你所做第二篇：護理文書存在問題及整改措施護理文書檢查記錄 存在問題xx床 xxx護理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施通知責任護士認真處理醫(yī)囑，及時書寫護理記錄。效果評價入院告知書寫完整，無漏項。結果 干預措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質量得到保證。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學性和客觀性。主要缺陷如下：術后去向、術后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。 護士工作任務過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。 規(guī)范手術室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（?？破芬粫囊螅鶕?jù)科室的實際情況，制定出手術護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內容要與醫(yī)生的保持一致等。 完善科室的質控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術名稱后，要再次與書寫手術記錄的醫(yī)生核對。 強化責任意識 每一護理工作者都應以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。參 考 文 獻[1] 《專科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:12.第四篇：護理文書山東省護理文書書寫規(guī)范(試行)為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。、月、日，其余6天不填年、月，只填日。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第10天?！妫ê?5℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。⑷常規(guī)體溫每日15：00測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。如“○”、“◎”、“⊙”。呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。⑴手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。⑵入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。五、醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。第五篇：護理整改措施護理整改措施產假后重新開始工作這段時間，我在工作中發(fā)生了很多錯誤和失誤，思想上還沒有完全重視起來。經(jīng)過很長時間的休息不上班，我發(fā)現(xiàn)自己的護理業(yè)務技能不熟練，缺乏經(jīng)驗，操作欠熟練，工作不夠細心，交接班不夠詳細護理記錄欠規(guī)范，護理措施和過程記錄不全面，專業(yè)知識掌握不全面。充分利用業(yè)余休息時間加強自己薄弱點的學習與實際操作的訓練，苦練基本功，多向有經(jīng)驗的護理前輩學習。
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