【正文】 如還有做的不好的地方希望領(lǐng)導(dǎo)能夠批評與指導(dǎo)，我會(huì)認(rèn)真及時(shí)地改正。其次提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及時(shí)準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，增強(qiáng)責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生。首先加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好技能操作的學(xué)習(xí)和考試。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時(shí)間休假為理由，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)護(hù)工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。今后我一定虛心接受護(hù)士長的批評和建議，努力改正自己的錯(cuò)誤與不足。經(jīng)過認(rèn)真分析和反思，發(fā)現(xiàn)自己還沒有完全真正進(jìn)入工作狀態(tài)，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺，真的有一種人在醫(yī)院心在家的感覺，今天回家仔細(xì)想想護(hù)士長的話，我認(rèn)為自己是在不應(yīng)該，既然開始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護(hù)士這個(gè)特殊職業(yè)，作為一名醫(yī)護(hù)人員我更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，不論是在思想上，還是業(yè)務(wù)技能方面都應(yīng)該做到最好，樹立一種對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，也是對自己負(fù)責(zé)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。，不納入病案保存。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。、護(hù)理措施和效果等。⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見附件3）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄（格式見附件2）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。⑴應(yīng)在15：00測試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。⑶短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。⑸發(fā)熱患者（體溫≥℃）每4小時(shí)測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。如在本頁當(dāng)中跨越月或，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日?！?2℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項(xiàng)目。㈠體溫單的書寫要求、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：一、體溫單（格式見附件1）體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。書寫記錄時(shí)，做好自查和互查，不斷地進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)科室的文書質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,是減少護(hù)理文書書寫缺陷,保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確