護(hù)理文書整改措施(編輯修改稿)
2024-11-04 23:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 做你所寫，寫你所做第二篇：護(hù)理文書存在問題及整改措施護(hù)理文書檢查記錄 存在問題xx床 xxx護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評價書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。存在問題xx床 xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時書寫護(hù)理記錄。效果評價無漏簽名，護(hù)理記錄完整。存在問題xx床 xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評價入院告知書寫完整，無漏項。第三篇：護(hù)理文書發(fā)表時間：2012717 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安富麗[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號】【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】16725085（2012）9043302 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護(hù)士護(hù)理文書書寫的能力，使護(hù)理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護(hù)理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄。護(hù)理文書是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。護(hù)理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護(hù)理文書書寫的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年16月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。1 手術(shù)室護(hù)理文書書寫存在的主要缺陷2010年16月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點(diǎn)欄未填術(shù)后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護(hù)士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護(hù)理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析 法律意識薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒有認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識。 護(hù)士年資淺，書寫能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實性。 護(hù)士工作任務(wù)過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護(hù)士很多的時間，導(dǎo)致護(hù)理文書出現(xiàn)缺陷的機(jī)率也增加。 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預(yù)措施 加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護(hù)意識，使護(hù)士充分地認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。 規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》一書的要求，根據(jù)科室的實際情況，制定出手術(shù)護(hù)理文書書寫模板，要求護(hù)士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書寫有疑問的情況下可參照模板。 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。故對于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護(hù)士的書寫能力。 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護(hù)士每完成一份護(hù)理記錄，首先是個人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護(hù)士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護(hù)理記錄及時告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。 合理排班，資深護(hù)士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握專科護(hù)理重點(diǎn),書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。 強(qiáng)化責(zé)任意識 每一護(hù)理工作者都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去
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