【正文】 最后，請領(lǐng)導(dǎo)放心在以后的工作過程中我一定端正思想態(tài)度，做好自己本職工作，認(rèn)真地完成領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)。在以后的工作中，我會針對身上的不足加強(qiáng)整改。上班期間我對待工作的態(tài)度也不夠端正，沒有及時的認(rèn)識到自己的錯誤，讓護(hù)士長很失望，在這里我對這段時間的無知與任性感到抱歉，錯誤并不可怕，可怕的是不能認(rèn)識和改正錯誤。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。四、護(hù)理日夜交接班報告（格式見附件4）護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。⑶手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。⑵大便失禁者，用“*”表示。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上?！嬉韵赂鳈谀?，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。標(biāo)簽：山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告。4 小結(jié)采取以上的干預(yù)措施，我科室護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95%。 合理排班，資深護(hù)士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床專科知識不扎實,未能很好掌握?？谱o(hù)理重點,書寫時總存在一定的困難。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。 護(hù)士年資淺，書寫能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年16月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄。梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號】【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】16725085（2012）9043302 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。存在問題xx床 xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。效果評價書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實的原則。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。 護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的 沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。整改結(jié)果：對《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長－全體護(hù)士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)