護理文書整改措施-文庫吧
2024-11-04 23:01 本頁面
【正文】 也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。 管理對策影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。 強化法律意識,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導與指導作用 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇二：護理整改措施護理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題：大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導下的護理部－護士長－全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結(jié)果：對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。對《分級護理制度》進行了更新。在“采血室”明顯位置懸掛標示。制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2 護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 加強?？浦R培訓， 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主
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