【正文】 根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。，不納入病案保存。五、醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第五篇：護理整改措施護理整改措施產(chǎn)假后重新開始工作這段時間，我在工作中發(fā)生了很多錯誤和失誤，思想上還沒有完全重視起來。經(jīng)過認(rèn)真分析和反思，發(fā)現(xiàn)自己還沒有完全真正進入工作狀態(tài)，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺，真的有一種人在醫(yī)院心在家的感覺，今天回家仔細(xì)想想護士長的話，我認(rèn)為自己是在不應(yīng)該，既然開始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護士這個特殊職業(yè)，作為一名醫(yī)護人員我更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，不論是在思想上，還是業(yè)務(wù)技能方面都應(yīng)該做到最好，樹立一種對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，也是對自己負(fù)責(zé)。上班期間我對待工作的態(tài)度也不夠端正，沒有及時的認(rèn)識到自己的錯誤，讓護士長很失望，在這里我對這段時間的無知與任性感到抱歉，錯誤并不可怕，可怕的是不能認(rèn)識和改正錯誤。今后我一定虛心接受護士長的批評和建議，努力改正自己的錯誤與不足。經(jīng)過很長時間的休息不上班，我發(fā)現(xiàn)自己的護理業(yè)務(wù)技能不熟練，缺乏經(jīng)驗，操作欠熟練，工作不夠細(xì)心，交接班不夠詳細(xì)護理記錄欠規(guī)范，護理措施和過程記錄不全面，專業(yè)知識掌握不全面。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時間休假為理由，現(xiàn)實中醫(yī)護工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。在以后的工作中，我會針對身上的不足加強整改。首先加強業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好技能操作的學(xué)習(xí)和考試。充分利用業(yè)余休息時間加強自己薄弱點的學(xué)習(xí)與實際操作的訓(xùn)練，苦練基本功，多向有經(jīng)驗的護理前輩學(xué)習(xí)。其次提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強護理制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及時準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，增強責(zé)任心，杜絕差錯和事故的發(fā)生。最后，請領(lǐng)導(dǎo)放心在以后的工作過程中我一定端正思想態(tài)度，做好自己本職工作，認(rèn)真地完成領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)。如還有做的不好的地方希望領(lǐng)導(dǎo)能夠批評與指導(dǎo)，我會認(rèn)真及時地改正。