護理文書整改措施-wenkub
2024-11-04 23 本頁面
【正文】 量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。篇二：護理整改措施護理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進行檢查指導(dǎo)。 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素質(zhì)。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。 與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。類似不客觀的記錄, %。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。3 討論 問題分析從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %)。2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份( %)。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %)。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。第一篇：護理文書整改措施篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。1 材料與方法從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。(3)格式書寫錯誤17 份( %)。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份( %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份( %)。 真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)取?準確性缺陷護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。對《分級護理制度》進行了更新。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。存在問題xx床 xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護理記錄漏記錄1次。整改措施接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。1 手術(shù)室護理文書書寫存在的主要缺陷2010年16月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護理記錄單的20%。 護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行制度 對手術(shù)護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實性。3 干預(yù)措施 加強法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護理查房的時間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術(shù)護理記錄的重要性。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓(xùn)其書寫
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