護(hù)理文書(shū)整改措施-wenkub
2024-11-04 23 本頁(yè)面
【正文】 量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。篇二：護(hù)理整改措施護(hù)理整改措施在今年8月份我院迎來(lái)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。類似不客觀的記錄, %。(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。3 討論 問(wèn)題分析從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。 體溫單存在的問(wèn)題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份( %)。2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份( %)。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %)。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %)。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。第一篇：護(hù)理文書(shū)整改措施篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。1 材料與方法從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。(3)格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份( %)。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份( %)。 真實(shí)性缺陷護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。 客觀性缺陷護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取?準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的7 % ,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問(wèn)題，根據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。加強(qiáng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)：集中組織進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清晰、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。存在問(wèn)題xx床 xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)入院告知書(shū)。方法 通過(guò)對(duì)在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書(shū)中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。1 手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的主要缺陷2010年16月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項(xiàng)共計(jì)82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫(xiě)的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。3 干預(yù)措施 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時(shí)間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)士充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。故對(duì)于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書(shū)寫(xiě)
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