護(hù)理文書整改措施-文庫吧資料
2024-11-04 23:01本頁面
【正文】 保記錄內(nèi)容一致。 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護(hù)理記錄及時告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。故對于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護(hù)士的書寫能力。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書寫有疑問的情況下可參照模板。3 干預(yù)措施 加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護(hù)意識，使護(hù)士充分地認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實性。2 原因分析 法律意識薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒有認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識。1 手術(shù)室護(hù)理文書書寫存在的主要缺陷2010年16月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。護(hù)理文書書寫的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。結(jié)論 通過分析護(hù)理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。第三篇：護(hù)理文書發(fā)表時間：2012717 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安富麗[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實性、科學(xué)性和客觀性。整改措施接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評價無漏簽名，護(hù)理記錄完整。存在問題xx床 xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)， 加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。3 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。 責(zé)任心不強(qiáng) 個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護(hù)理不良事件。對《分級護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護(hù)士長會議進(jìn)行討論統(tǒng)一。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項制度；分級護(hù)理制度及時更新。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。 舉辦法律知識講座,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 強(qiáng)化法律意識,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。在臨床實踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 法律意識淡薄護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。 影響因素 與護(hù)士知識不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部
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