護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“ 老師名 ∕ 學(xué)生名 ” 。 體溫單 ② 生命體征繪制欄： 40℃ 42℃ 之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。 死亡 時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡 于 X時(shí) X分”的方式表述。 Ⅱ 體溫符號(hào)：口溫“ ● ”，腋溫“ ” ，肛溫“ ○ ”。 Ⅵ 體溫圖與監(jiān)測(cè)單、護(hù)理記錄單在 同一時(shí)間點(diǎn) 反映 數(shù)值要一致 。 注： 鄰近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā) 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。 ⑵ 體溫圖繪制 ? ●疼痛常規(guī)評(píng)估記錄時(shí)點(diǎn)： ? 入院時(shí)： 0分可暫不繼續(xù)評(píng)估； ? 13分（輕度疼痛）： 1次 ∕ 日（ 10:00）； ? 46分（中度疼痛）： 2次 ∕ 日（ 10:0014:00）； ? 710分（重度疼痛）： 3次 ∕ 日（ 10:0014:0018:00）； ? 評(píng)分頻次以上一次疼痛評(píng)分為準(zhǔn)。特殊藥物按照藥物說(shuō)明進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。） ⒈ 血壓 新病人 首次 血壓要測(cè)量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及 QD測(cè)量 并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時(shí)間 按要求記錄?；颊?Braden評(píng)分，如 13～ 16分，每隔 3天記錄 1次； ≤ 12分，每天記錄 1次。 ⒎ 空格欄其它記錄內(nèi)容 如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等， 依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫(xiě)名稱(chēng) ，夜班總結(jié)后填寫(xiě)在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。 、臨時(shí)醫(yī)囑單 ? ①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。 ? ⑤有疑問(wèn)醫(yī)囑需查詢(xún)、確認(rèn)后執(zhí)行。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，不夠?qū)憰r(shí)，改用護(hù)理記錄單㈡。） ? ⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后 ? 記錄 q1h 6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用 ? 護(hù)理記錄單㈡。測(cè)量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。） ? ●記錄藥物時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時(shí)間要吻合。 ②瞳孔對(duì)光反應(yīng)填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失 護(hù)理記錄單 ⑷管道 ①根據(jù)置管 時(shí)間先后 等情況在楣欄處填寫(xiě) 管道名稱(chēng) 。 ⑸ 氧療 ①在相應(yīng)欄填寫(xiě)具體數(shù)值。 ① 危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求 病危 患者至少2h記錄一次所觀察的內(nèi)容， 病重 患者至少 4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（ 病情穩(wěn)定情況下 ）。” 護(hù)理記錄單 ④ 心電監(jiān)護(hù)者按分級(jí)護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。） ⑥ 生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題 ? ①生命體征、意識(shí)、瞳孔及引流管道等監(jiān)測(cè)觀察項(xiàng)目，未按要求填寫(xiě)，有不齊全、不正確。 護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題 ? ④護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 ? ⑧特殊檢查、特殊治療及重要護(hù)理措施，健康教育無(wú)記錄。 ? ④ 在非搶救時(shí)間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。 ? ⑶醫(yī)、護(hù)記錄互為補(bǔ)充、保持統(tǒng)一。 ? ⑹ 原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1