安徽省20xx版護理文書書寫規(guī)范解讀-預覽頁
【正文】 銅陵市人民醫(yī)院 何金茹 現(xiàn) 狀 ? 概述 護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄 ? 意義 ? 病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。 ? 護理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護理質(zhì)量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平 ? 教學科研的重要資料。 ? 健康教育評價單 ? 護理會診單 ? 患者入院告知、陪護告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費項目告知書。使用方法：評分≥4分，應立即通知醫(yī)生，及早采取措施。 入院患者評估單 ，入院評估應在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄。根據(jù)護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。 四種風險評估單 壓瘡風險評估單 書寫內(nèi)容及要求 《 壓瘡風險評估單 》 評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。 2. 兒童 BradenQ壓瘡風險評分 ≤17分、成人患者 Braden壓瘡風險評分 1317分 ,每周評估 1次；評分 ≤12分的每周評估 2次，建立動態(tài)評估。 四種風險評估單 跌倒、墜床風險評估單 書寫內(nèi)容及要求 1. 患者入院后由責任護士根據(jù) Morse《 跌倒/墜床風險評估單 》 評估患者的分值。 四種風險評估單 管道滑脫風險評估單 書寫內(nèi)容及要求 1. 患者入院后由責任護士根據(jù) 《 管道滑脫危險因素評估表 》 評估患者的分值。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。肛門、陰道檢查后隨時記錄。 2根據(jù)醫(yī)囑或每 15~30min測量生命體征、心電、 SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。 5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。 特殊護理記錄單 ? （急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單 書寫內(nèi)容及要求 1由搶救室護士和／或科室轉(zhuǎn)運護士填寫轉(zhuǎn)運交接單。 5交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認簽
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