護理文書整改措施(存儲版)
【正文】 ，再改常規(guī)測試。⑴應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。二、病程記錄中的手術清點記錄（格式見附件2）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。、巡回護士在清點記錄單上簽全名。（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。、護理措施和效果等。、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時間休假為理由，現(xiàn)實中醫(yī)護工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。如還有做的不好的地方希望領導能夠批評與指導，我會認真及時地改正。今后我一定虛心接受護士長的批評和建議，努力改正自己的錯誤與不足。醫(yī)囑不得涂改。，不納入病案保存。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。⑷手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。入院當天應有血壓、體重的記錄。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。⑸發(fā)熱患者（體溫≥℃）每4小時測試1次。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連?！?2℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等項目。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關的培訓，加強科室的文書質控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質量的關鍵。 加強醫(yī)護溝通手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術護士是一個整體，他們的服務目標是一致的，服務對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。3 干預措施 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術護理記錄的重要性。1 手術室護理文書書寫存在的主要缺陷2010年16月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術護理記錄單的20%。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應的干預措施。存在問題xx床 xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護理記錄漏記錄1次。 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。上地社區(qū)衛(wèi)生服務中心篇三：護理文書書寫存在的問題轉換語，使得記錄不連貫。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術語準確，質控人員和護士長經常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。其?(1)體溫與病程記錄不符23 份( %)。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫(yī)療水平。(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。第一篇：護理文書整改措施篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %)。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %)。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權復印護理記錄。 充分發(fā)揮護理管理人員的領導與指導作用 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質量的質控實行院長領導下的護理部－護士長－全體護士的三級質量管理監(jiān)控，落實護理質量的持續(xù)改進，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務記錄”。2 護理文書書寫存在問題的
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