【正文】 能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。 加強醫(yī)護溝通手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士是一個整體，他們的服務目標是一致的，服務對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關(guān)的培訓，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：一、體溫單（格式見附件1）體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?！?2℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。⑸發(fā)熱患者（體溫≥℃）每4小時測試1次。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。入院當天應有血壓、體重的記錄。、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。手術(shù)患者還應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。，不納入病案保存。、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。今后我一定虛心接受護士長的批評和建議，努力改正自己的錯誤與不足。首先加強業(yè)務技能的學習，提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務學習，認真做好技能操作的學習和考試。如還有做的不好的地方希望領導能夠批評與指導，我會認真及時地改正。其次提高業(yè)務素質(zhì)，加強護理制度的學習，嚴格執(zhí)行查對制度及時準備執(zhí)行醫(yī)囑，增強責任心，杜絕差錯和事故的發(fā)生。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時間休假為理由，現(xiàn)實中醫(yī)護工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。經(jīng)過認真分析和反思，發(fā)現(xiàn)自己還沒有完全真正進入工作狀態(tài)，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺，真的有一種人在醫(yī)院心在家的感覺，今天回家仔細想想護士長的話，我認為自己是在不應該，既然開始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護士這個特殊職業(yè)，作為一名醫(yī)護人員我更應嚴格要求自己，不論是在思想上，還是業(yè)務技能方面都應該做到最好，樹立一種對病人負責的態(tài)度，也是對自己負責。，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。、護理措施和效果等。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。、巡回護士在清點記錄單上簽全名。⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄（格式見附件2）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。⑴應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。當日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。如在本頁當中跨越月或，則應填