護(hù)理文書整改措施-全文預(yù)覽
【正文】 寫月、日或年、月、日。㈠體溫單的書寫要求、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。同時(shí)，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護(hù)理記錄及時(shí)告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書寫有疑問的情況下可參照模板。 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。2 原因分析 法律意識(shí)薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理文書書寫的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時(shí)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 通過分析護(hù)理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。第三篇：護(hù)理文書發(fā)表時(shí)間：2012717 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安富麗[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。效果評(píng)價(jià)無漏簽名，護(hù)理記錄完整。整改措施要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)， 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。3 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。 法律意識(shí)淡薄護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。 影響因素 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低。(3)格式書寫錯(cuò)誤17 份( %)。(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。1 材料與方法從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 真實(shí)性缺陷民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份( %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %)。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %)。 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %)。3 討論 問題分析從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, %。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。 及時(shí)性缺陷 %。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 管理對(duì)策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我
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