【正文】 院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。（T），單位為℃。（R），單位為次/分。，單位為%。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄；誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫(xiě)應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。表示，記錄方法同上。③單位：次／日。③單位：公斤(kg)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600(18小時(shí))”，并自醫(yī)囑開(kāi)立日開(kāi)始記錄。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(三)臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書(shū)面醫(yī)囑。(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫(xiě)式醫(yī)囑單。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(6)對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱(chēng)，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫(xiě)為“年月日”。(5)血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位?！?，對(duì)光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。單位為“毫升(m1)”或“g”。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。(12)簽名每次記錄均需簽全名。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。(六)專(zhuān)科護(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理記錄單。1．交班記錄填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。5．書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。(八)患者入、出院護(hù)理評(píng)估單入院、出院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。6．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如專(zhuān)科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述?；颊哂袡?quán)復(fù)印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。在本頁(yè)中跨月者，寫(xiě)月、日；跨年者，寫(xiě)年、月、日。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說(shuō)明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說(shuō)明。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。出、入量每24小時(shí)記錄一次。危重患者護(hù)理記錄—書(shū)寫(xiě)的使用藍(lán)黑筆記錄。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無(wú)菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后粘貼于其背面。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱(chēng)數(shù)量，逐項(xiàng)填寫(xiě)。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫(huà)兩條橫線，修改處上方寫(xiě)上修改字詞，下方寫(xiě)修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書(shū)寫(xiě)者署名的前方畫(huà)一斜線后簽全名。書(shū)寫(xiě)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫(xiě)?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。使用呼吸機(jī)者用174。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫(huà)復(fù)試符號(hào)“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫(xiě)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫(xiě)0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫(xiě)在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫(xiě)時(shí)間，要求具體到分。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書(shū)組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫(xiě)（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě),不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。患者無(wú)權(quán)復(fù)印。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱(chēng)、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫(xiě)時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫(xiě)回病房的時(shí)間。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫(xiě)交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。專(zhuān)科護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書(shū)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(8)各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。1．手寫(xiě)式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)到醫(yī)囑單上。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(2)醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。③單位：毫米汞柱(mmHg)。②單位：厘米(cm)。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。(1)大便