護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度（精選5篇）(文件)
【正文】 測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書(shū)寫規(guī)范 病危患者、特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o(hù)士長(zhǎng)視情況而定。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)○R。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。體溫單填寫說(shuō)明按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開(kāi)情況有麻醉師填寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。文件書(shū)寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書(shū)寫。第五篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫一、護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫、書(shū)寫的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。書(shū)
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