《護(hù)理文書書寫規(guī)范》ppt課件(文件)
【正文】 或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ 2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。 、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。 內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。 （ 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者： 記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。 （ 4）手術(shù)患者： 記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。 （ 8）特殊檢查的患者： 記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。 護(hù)理文書使用中存在的問題 一、表格的設(shè)計(jì) 缺乏實(shí)用性，重點(diǎn)不突出 不符合規(guī)范要求 如：危重患者護(hù)理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護(hù)理記錄單” 醫(yī)囑單：轉(zhuǎn)抄時(shí)間，核對(duì)者 二、簽名 簽名不能辨認(rèn) 不簽名，突出表現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑單的輔助檢查上 簽名不規(guī)范：臨時(shí)醫(yī)囑同一執(zhí)行者用“ ‥ ” 代替；成組液體位置不規(guī)范 電子簽名 三、出入量 記錄不全面 入量只記錄靜脈入量，出量只記錄尿量 匯總在體溫單上的時(shí)間表述不清（不足 24小時(shí)未注明； 7:00匯總后記錄到當(dāng)日欄內(nèi)） 四、書寫格式 護(hù)理記錄書寫過程中出現(xiàn)空格 手術(shù)清點(diǎn)記錄單出現(xiàn)空格 五、病危醫(yī)囑后短時(shí)間死亡無記錄 六、血壓等監(jiān)測數(shù)據(jù)不能體現(xiàn) ? 目前省立醫(yī)院使用的記錄單：入科介紹單，護(hù)理計(jì)劃單，血壓監(jiān)測記錄單，心電監(jiān)護(hù)記錄單，出入液量記錄單，微量血糖監(jiān)測記錄單，一級(jí)護(hù)理巡視單、床邊輸液單等等； ? 放置在病人床邊，不重復(fù)記錄 ? 以事實(shí)為根據(jù)，客觀記錄 ? 不寫 ≠不做 。 （ 10）其他： 患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 （ 6）次日手術(shù)的患者： 記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。 （ 3）病重（病危）患者： 記錄床號(hào)、姓名、診斷。 3．書寫順序： 出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 （ 4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。 、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 ，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 ? 手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁，第 1頁印刷字體使用黑色，第 2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷
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