【正文】 :（） ，體征和病名加持續(xù)時間 :（） （）。；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。，應(yīng)當(dāng)在死亡小時_______內(nèi)完成。、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。(八)患者入、出院護(hù)理評估單入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。5．書寫患者動態(tài)時依項(xiàng)目順序并按床號排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。單位為“毫升(m1)”或“g”。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因?！?，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。③單位：公斤(kg)。③單位：次／日。表示，記錄方法同上。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時間和補(bǔ)記時間)。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。，單位為%。（R），單位為次/分。（T），單位為℃。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實(shí)際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。（4）大便①單位：克（g）或次/日。不足24小時按實(shí)際時間記錄。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成?；颊叱鲈簳r審閱一次。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。按時間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。用藍(lán)黑鋼筆簽字。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。每周測體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫?zé)o異常時改為每日3PM測量一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。它涉及書寫者的方方面面。第一篇：山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。這種訓(xùn)練