護理文書書寫規(guī)范ppt課件(完整版)
【正文】 正確。 基本要求 ? 護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 藥物或物理降溫后測量的體溫用紅 “ ○ ” 表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。 呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。 小便以次數(shù)為單位。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。 ? 手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 ? （ 4）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。醫(yī)囑不得涂改。 （ 2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 （ 4）手術(shù)患者： 記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。 護理文書使用中存在的問題 一、表格的設(shè)計 缺乏實用性，重點不突出 不符合規(guī)范要求 如：危重患者護理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護理記錄單” 醫(yī)囑單：轉(zhuǎn)抄時間，核對者 二、簽名 簽名不能辨認(rèn) 不簽名，突出表現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單的輔助檢查上 簽名不規(guī)范：臨時醫(yī)囑同一執(zhí)行者用“ ‥ ” 代替；成組液體位置不規(guī)范 電子簽名 三、出入量 記錄不全面 入量只記錄靜脈入量，出量只記錄尿量 匯總在體溫單上的時間表述不清（不足 24小時未注明； 7:00匯總后記錄到當(dāng)日欄內(nèi)） 四、書寫格式 護理記錄書寫過程中出現(xiàn)空格 手術(shù)清點記錄單出現(xiàn)空格 五、病危醫(yī)囑后短時間死亡無記錄 六、血壓等監(jiān)測數(shù)據(jù)不能體現(xiàn) ? 目前省立醫(yī)院使用的記錄單：入科介紹單，護理計劃單，血壓監(jiān)測記錄單，心電監(jiān)護記錄單，出入液量記錄單，微量血糖監(jiān)測記錄單，一級護理巡視單、床邊輸液單等等； ? 放置在病人床邊，不重復(fù)記錄 ? 以事實為根據(jù)，客觀記錄 ? 不寫 ≠不做 。 （ 6）次日手術(shù)的患者： 記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。 3．書寫順序： 出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1