【正文】 入轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩時(shí)間，分娩時(shí)間和手術(shù)時(shí)間記錄有誤。安置各種引流管道者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。入院患者護(hù)理評估書寫要求1．評估單應(yīng)由護(hù)士在本班完成，遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2004317，時(shí)間8:00 16:00 24:00）。（不分白天、晚上）。7．因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量相應(yīng)欄內(nèi)注明丟棄量。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。2．時(shí)間記錄方式為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘?；颊叩乃枷肭榫w、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。（五）長期醫(yī)囑（有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑）。（4）、脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。（2）、直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”（3）、腋下溫度以藍(lán)叉表示“”（4）、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。三、護(hù)理文書書寫規(guī)范各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、書寫要求，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測。，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。需每日兩次測量血壓均記錄在體溫單上，病情危重需隨時(shí)測量的其他記錄與護(hù)理記錄單上。脈搏：（1）、脈率以紅點(diǎn)表示。長期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。三、病室交班報(bào)告本各班交接班前填寫病室交班報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。五、危重患者護(hù)理記錄書寫要求危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。③呼吸的單位為“次/分”。5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。為使護(hù)理文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關(guān)要求，制定了湖南省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》。，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`。“1”“2”“3”??的記數(shù)。并且我還將收集部分關(guān)于護(hù)理病歷書寫方面的知識，希望在護(hù)理病歷書寫方面有經(jīng)驗(yàn)的朋友們也把自己的經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來，大家分享。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護(hù)理每周至少記錄二次，二級，三級護(hù)理每周記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實(shí)施的護(hù)理。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書書寫規(guī)范各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ1，第二天寫成Ⅱ2，依此類推。橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。（七）每班護(hù)士必須校對上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會陰創(chuàng)口及惡露情況。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。入院當(dāng)日護(hù)理記錄包括患者入院的原因、針對患者的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。前者為6:0018:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線標(biāo)示，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于三測單的相應(yīng)欄內(nèi)。11．補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護(hù)理記錄單一或二時(shí)，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫搶救經(jīng)過。，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動(dòng)，請病人簽字”等，以為憑證。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，%%鹽水等。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。小便：以次為單位。體重：以Kg為單位。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。二、體溫單填畫要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。（R），單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。用藍(lán)黑鋼筆簽字。每周測體重一次。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。、詳細(xì)。二、醫(yī)囑單，做與寫應(yīng)同步。、心律、節(jié)律等。護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定“/”，方向同護(hù)理記錄單。8．每次記錄均需簽名，一次記