【正文】 用藥者； ； ； ； 、精神障礙者。2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。九、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。六、護(hù)理電子病歷管理參見(jiàn)《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(六)封存和啟封要求1病歷封存要求：(1)封存病歷時(shí)必須三方在場(chǎng)：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療科工作人員。(35)健康教育計(jì)劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長(zhǎng)期醫(yī)囑、后臨時(shí)醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。(26)病理檢查報(bào)告單(按檢查先后日期排序)。(17)麻醉同意書(shū)。(8)手術(shù)安全核查記錄。6護(hù)理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對(duì)待。(二)終末質(zhì)量檢查：包括責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院病歷在離科前進(jìn)行質(zhì)量自查；護(hù)理部專職護(hù)理文書(shū)質(zhì)控員對(duì)全院所有死亡病歷中護(hù)理文書(shū)的終末質(zhì)量檢查以及對(duì)危重患者護(hù)理文書(shū)的終末抽查．(三)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士每日檢查危重患者的護(hù)理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。第一篇：護(hù)理文書(shū)規(guī)范護(hù)理文書(shū)管理規(guī)范一、目的明確護(hù)理文書(shū)的管理要求，提高護(hù)理文書(shū)的管理質(zhì)量。(四)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士要對(duì)每份出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，并在住院患者評(píng)估表或護(hù)理記錄單中出院小結(jié)之護(hù)土簽名下一行(緊靠頁(yè)面右側(cè))，用紅筆簽護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士全名和審核日期(護(hù)士長(zhǎng)年月日)，嚴(yán)禁不合格病歷歸檔。(二)歸檔要求1歸檔護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估表、住院患者評(píng)估表、護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書(shū)、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評(píng)價(jià)表等，納入病案統(tǒng)一保管。(9)麻醉記錄(10)手術(shù)記錄。(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。(27)特殊檢查報(bào)告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。(37)體溫單（按日期先后順序排列）。(2)封存的資料為全部病歷。第二篇：護(hù)理文書(shū)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車”或“臥床”。如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫(huà)藍(lán)“●”表示體溫，再將紅“○”畫(huà)于其外表示脈搏；若系肛溫先畫(huà)藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫(huà)藍(lán)“”表示體溫，再將紅“○”畫(huà)于其外表示脈搏。（二）記錄頻次、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次生命體征；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。（3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。血壓：以mmHg為單位。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－07－29）。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“○R”。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（T），單位為℃。，單位為%。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄；誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。③單位：次／日。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。(5)血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)專科護(hù)理記錄單。5．書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫(xiě)時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫(xiě)回病房的時(shí)間。?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日(如0326)，其余只填寫(xiě)日期。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。(四)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第五篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。，單位為升/分（L/min）。(P)/心率（HR），單位為次/分。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)