【正文】 間⑤ 執(zhí)行者簽名第三篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。（E），護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容, 需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）者要進行復(fù)試。（），原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例如：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。（），晚上用紅筆。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。（），不納入（）保存。（），死亡時間以（）的方式表述。（），每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫（）。：（20分，每題2分）（）。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像（），均簽全名，在搶救時可一人核對，簽全名。（）。（）（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。(體溫≥℃)每（4小時）測試1次，如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當于6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。是病歷的重要組成部分。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。②護理級別。⑨靜脈點滴用藥。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。器械護土和巡回護土簽名。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。硝普鈉調(diào)至50ug/min。自訴心慌、無力。滴流已結(jié)束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注。（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準備、用藥及睡眠等。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。各?？朴刑厥庖笳?，各科護士長視情況而定。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。司法機關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印第五篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護理記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜