【正文】 征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。2其他內(nèi)容填寫或錄入（1）數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次，單位：毫升（ml）。1用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。1體溫測(cè)量頻次：①發(fā)熱患者體溫≥℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，豎波折號(hào)占兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入科二十時(shí)三十分”。楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒有問題。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護(hù)理。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫?！咎顚懻f明】：：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：1護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及要求護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第二篇：護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求唐山厚德康復(fù)醫(yī)院主要內(nèi)容: 護(hù)理病歷的定義, 護(hù)理病歷的重要作用,書寫護(hù)理病歷總原則, 護(hù)理病歷書寫的基本要求, 護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范, 護(hù)理病歷書寫中的常見問題。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R。2大便記錄頻次：（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。記錄要求⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問題： 出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。（五）資料不完整的問題 缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測(cè)量并記錄。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。（R），單位為次/分。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。出入水量：以ml為單位。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。③單位：次／日。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)專科護(hù)理記錄單。5．書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時(shí)間。?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2010年2月暫定第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。(2)護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。