【正文】 壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單。（3）采取護(hù)理措施⑨其他，應(yīng)注明“應(yīng)用藥物”，同時(shí)在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應(yīng)在30分鐘后疼痛評(píng)估單再次評(píng)估疼痛分值，護(hù)理記錄單中記錄給藥的效果。：（1）申報(bào)條件： Braden評(píng)分≤12分者或以強(qiáng)迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項(xiàng)中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即可申報(bào)難免壓瘡。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在本班完成，患者病情變化、手術(shù)隨時(shí)評(píng)估，高度風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥7分），每周評(píng)估1次。②病?；颊咴谧o(hù)理記錄單中記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)劃雙藍(lán)線，在藍(lán)線內(nèi)標(biāo)注小時(shí)數(shù)，在相應(yīng)格內(nèi)填寫總量。轉(zhuǎn)入科室在護(hù)理記錄單中及時(shí)記錄患者病情、治療及護(hù)理措施。心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼。保留用過(guò)的空安瓿，以備查對(duì)。第 1 頁(yè)1藥物過(guò)敏欄填寫患者過(guò)敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄“多種藥物”。拔除尿管當(dāng)日記錄量ml/次，例：2000ml/2。第 1 頁(yè)（四）體溫單底欄填寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。若體溫持續(xù)3天＜℃且≥℃，改為每日4次測(cè)量。采取降溫措施30分鐘后，及時(shí)復(fù)測(cè)體溫?cái)?shù)值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫在手術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)，依此類推。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第一篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范（2018年2月26日第三次修訂）護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。注意事項(xiàng)：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。降溫后體溫第 1 頁(yè)無(wú)變化，應(yīng)記錄護(hù)理記錄單。若體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測(cè)量。在每頁(yè)下方填寫住院周數(shù)。出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00當(dāng)日08:00）24小時(shí)出入液總量。住院期間發(fā)生的藥物過(guò)敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)填寫變更后的診斷?；颊咻斞獞?yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。（2）住院期間：患者出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，包括危急值、發(fā)熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質(zhì)及局部皮膚情況。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估。（2）轉(zhuǎn)科處理措施只寫代碼。評(píng)估要求（1）疼痛評(píng)分0分建立《疼痛護(hù)理評(píng)估記錄單》 ；（2）輕度疼痛（13分）每天評(píng)估一次；（3）中度疼痛（46分）每班評(píng)估一次；（4）重度疼痛（710分）患者疼痛時(shí)即給予評(píng)估；（5）醫(yī)師給予用藥緩解疼痛時(shí)，用藥半小時(shí)后要給予評(píng)估記錄；（6）術(shù)后和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵患者應(yīng)建立《疼痛護(hù)理評(píng)估記錄單》，每班至少評(píng)估1次，連續(xù)3天，3天后根據(jù)疼痛評(píng)分執(zhí)行。十二、患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：新入院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分＜10分者無(wú)需建表。十五、留置中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估記錄單：第 1 頁(yè)留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC的患者應(yīng)每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無(wú)涂改。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。每周測(cè)體重一次。用藍(lán)黑鋼筆簽字。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。（R），單位為次/分。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。表示，記錄方法同上。③單位：公斤(kg)。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600(18小時(shí))”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。(三)臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。(6)對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”?！保瑢?duì)光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。單位為“毫升(m1)”或“g”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。1．交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。(八)患者入、出院護(hù)理評(píng)估單入院、出院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。6．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說(shuō)明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說(shuō)明。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。出、入量每24小時(shí)記錄一次。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。使用呼吸機(jī)者用174。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉