【正文】 做好交接記錄。案情摘要應當寫明主要違法事實，包括案發(fā)時間、案發(fā)地點、重要證據(jù)及造成的危害和影響等內(nèi)容。第二十三條公告，是指衛(wèi)生行政機關為制止違法行為或者防止危害后果擴大，對當事人的違法行為依法采取執(zhí)法行為并需要公眾知曉或者配合時使用的文書。決定書中應當寫明當事人的姓名或者名稱、地址，查封、扣押的理由、依據(jù)和期限，查封、扣押場所、設施或者財物的名稱、數(shù)量等，并告知當事人申請行政復議或者提起行政訴訟的途徑和期限。審批表應當寫明當事人、案由、申請審批事項、承辦人處理意見、審核意見及部門負責人審批意見等。告知書應當寫明樣品的基本情況，采樣日期、被采樣單位或者地址、樣品標識的生產(chǎn)或者進口代理單位及地址、生產(chǎn)日期或者批號、標識、規(guī)格、樣品名稱等內(nèi)容。沒有設定的，一般應當使用送達回執(zhí)。采取行政強制措施時，當事人不到場的，應當邀請見證人到場在現(xiàn)場筆錄上簽名或者蓋章。簽名和注明日期必須清楚無誤。兩聯(lián)以上的文書應當使用無碳復寫紙印制。第二條本規(guī)范規(guī)定的文書適用于監(jiān)督檢查、監(jiān)督抽檢、行政強制、行政處罰等衛(wèi)生行政執(zhí)法活動。文書本身設定文號的，應當在文書標注的“文號”位置編寫相應的文號，編號方法為：“地區(qū)簡稱＋衛(wèi)＋執(zhí)法類別＋執(zhí)法性質(zhì)＋?年份?＋序號”。執(zhí)法過程中需要利用手持移動執(zhí)法設備現(xiàn)場打印文書的，在文書格式和內(nèi)容不變的情況下，文書規(guī)格大小可以適當調(diào)整。當事人認為記錄有遺漏或者有差錯的，應當提出補充和修改，在改動處簽字或者用指紋、印鑒覆蓋。如有多個違法行為，以主要的違法行為作為案由。非產(chǎn)品樣品采樣記錄應當寫明被采樣人、采樣地點、采樣方法、采樣時間、采樣目的、采樣設備或者儀器名稱、采集樣品名稱、編號及份數(shù)。對存在違法事實，依法需要責令改正的，應當寫明法律依據(jù)、改正期限及責令改正意見等內(nèi)容。第十八條解除衛(wèi)生行政控制決定書，是衛(wèi)生行政機關確認被控制的物品或者場所不能或者不可能對人體健康構成危害時，決定對被控制的物品或者場所解除控制時發(fā)出的文書。延期通知書應當寫明當事人的姓名或者名稱，查封扣押的期限，并說明理由。封條的規(guī)格可以根據(jù)實際需要確定。負責人審批意見，是負責人對查處案件的批示，如是否批準立案，對批準立案的應當確定承辦人員。第二十九條詢問筆錄，是為查明案件事實，收集證據(jù)，而向案件當事人、證人或者其他有關人員調(diào)查了解有關情況時作的記錄。處理決定書應當寫明當事人全稱，保存決定書作出的時間、文號及具體處理決定。處理建議，經(jīng)過調(diào)查，據(jù)以立案的違法事實并不存在，應當寫明建議終結調(diào)查并結案等內(nèi)容。第三十四條行政處罰事先告知書，是在作出行政處罰決定前，告知當事人將要作出的行政處罰決定的事實、理由、依據(jù)以及當事人依法應當享有的權利的文書。第三十六條陳述和申辯復核意見書，是對當事人提出的事實、理由和證據(jù)進行復核的記錄。筆錄應當寫明案件承辦人、聽證員、聽證主持人、書記員、聽證方式、聽證地點、聽證時間、案由等內(nèi)容。第四十條行政處罰決定書，是對事實清楚、證據(jù)確鑿的衛(wèi)生違法案件，根據(jù)情節(jié)輕重依法作出行政處罰決定的文書。送達回執(zhí)用于直接送達、郵寄送達、留置送達等方式。第四十五條結案報告，是對立案調(diào)查的案件，在行政處罰決定履行或者執(zhí)行后，或者不作行政處罰的案件，報請負責人批準結案的文書。第五十一條本規(guī)范自2012年12月1日起施行。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。出入水量：以ml為單位。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。簽字必須清晰，易辨認。記錄時間應當具體到分鐘。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應在護理記錄單中注明。(四)手術清點及核查記錄1．手術清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(五)護理記錄1．適應范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應范圍適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。⑨出入水量總結：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內(nèi)。1次記錄多行時在最后一行簽全名。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內(nèi)完成。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應欄內(nèi)以“√”表示。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數(shù)”欄內(nèi)。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責。(3)開立分娩、手術、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內(nèi)填寫藥名。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內(nèi)。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。(六)使用醫(yī)學術語。(三)由注冊護士書寫。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排?