【正文】 做好交接記錄。案情摘要應(yīng)當(dāng)寫明主要違法事實(shí)，包括案發(fā)時(shí)間、案發(fā)地點(diǎn)、重要證據(jù)及造成的危害和影響等內(nèi)容。第二十三條公告，是指衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)為制止違法行為或者防止危害后果擴(kuò)大，對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法采取執(zhí)法行為并需要公眾知曉或者配合時(shí)使用的文書。決定書中應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的姓名或者名稱、地址，查封、扣押的理由、依據(jù)和期限，查封、扣押場(chǎng)所、設(shè)施或者財(cái)物的名稱、數(shù)量等，并告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限。審批表應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人、案由、申請(qǐng)審批事項(xiàng)、承辦人處理意見、審核意見及部門負(fù)責(zé)人審批意見等。告知書應(yīng)當(dāng)寫明樣品的基本情況，采樣日期、被采樣單位或者地址、樣品標(biāo)識(shí)的生產(chǎn)或者進(jìn)口代理單位及地址、生產(chǎn)日期或者批號(hào)、標(biāo)識(shí)、規(guī)格、樣品名稱等內(nèi)容。沒有設(shè)定的，一般應(yīng)當(dāng)使用送達(dá)回執(zhí)。采取行政強(qiáng)制措施時(shí)，當(dāng)事人不到場(chǎng)的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)見證人到場(chǎng)在現(xiàn)場(chǎng)筆錄上簽名或者蓋章。簽名和注明日期必須清楚無誤。兩聯(lián)以上的文書應(yīng)當(dāng)使用無碳復(fù)寫紙印制。第二條本規(guī)范規(guī)定的文書適用于監(jiān)督檢查、監(jiān)督抽檢、行政強(qiáng)制、行政處罰等衛(wèi)生行政執(zhí)法活動(dòng)。文書本身設(shè)定文號(hào)的，應(yīng)當(dāng)在文書標(biāo)注的“文號(hào)”位置編寫相應(yīng)的文號(hào)，編號(hào)方法為：“地區(qū)簡(jiǎn)稱＋衛(wèi)＋執(zhí)法類別＋執(zhí)法性質(zhì)＋?年份?＋序號(hào)”。執(zhí)法過程中需要利用手持移動(dòng)執(zhí)法設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)打印文書的，在文書格式和內(nèi)容不變的情況下，文書規(guī)格大小可以適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)事人認(rèn)為記錄有遺漏或者有差錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)提出補(bǔ)充和修改，在改動(dòng)處簽字或者用指紋、印鑒覆蓋。如有多個(gè)違法行為，以主要的違法行為作為案由。非產(chǎn)品樣品采樣記錄應(yīng)當(dāng)寫明被采樣人、采樣地點(diǎn)、采樣方法、采樣時(shí)間、采樣目的、采樣設(shè)備或者儀器名稱、采集樣品名稱、編號(hào)及份數(shù)。對(duì)存在違法事實(shí)，依法需要責(zé)令改正的，應(yīng)當(dāng)寫明法律依據(jù)、改正期限及責(zé)令改正意見等內(nèi)容。第十八條解除衛(wèi)生行政控制決定書，是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)確認(rèn)被控制的物品或者場(chǎng)所不能或者不可能對(duì)人體健康構(gòu)成危害時(shí)，決定對(duì)被控制的物品或者場(chǎng)所解除控制時(shí)發(fā)出的文書。延期通知書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的姓名或者名稱，查封扣押的期限，并說明理由。封條的規(guī)格可以根據(jù)實(shí)際需要確定。負(fù)責(zé)人審批意見，是負(fù)責(zé)人對(duì)查處案件的批示，如是否批準(zhǔn)立案，對(duì)批準(zhǔn)立案的應(yīng)當(dāng)確定承辦人員。第二十九條詢問筆錄，是為查明案件事實(shí)，收集證據(jù)，而向案件當(dāng)事人、證人或者其他有關(guān)人員調(diào)查了解有關(guān)情況時(shí)作的記錄。處理決定書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人全稱，保存決定書作出的時(shí)間、文號(hào)及具體處理決定。處理建議，經(jīng)過調(diào)查，據(jù)以立案的違法事實(shí)并不存在，應(yīng)當(dāng)寫明建議終結(jié)調(diào)查并結(jié)案等內(nèi)容。第三十四條行政處罰事先告知書，是在作出行政處罰決定前，告知當(dāng)事人將要作出的行政處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利的文書。第三十六條陳述和申辯復(fù)核意見書，是對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)進(jìn)行復(fù)核的記錄。筆錄應(yīng)當(dāng)寫明案件承辦人、聽證員、聽證主持人、書記員、聽證方式、聽證地點(diǎn)、聽證時(shí)間、案由等內(nèi)容。第四十條行政處罰決定書，是對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的衛(wèi)生違法案件，根據(jù)情節(jié)輕重依法作出行政處罰決定的文書。送達(dá)回執(zhí)用于直接送達(dá)、郵寄送達(dá)、留置送達(dá)等方式。第四十五條結(jié)案報(bào)告，是對(duì)立案調(diào)查的案件，在行政處罰決定履行或者執(zhí)行后，或者不作行政處罰的案件，報(bào)請(qǐng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)結(jié)案的文書。第五十一條本規(guī)范自2012年12月1日起施行。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。出入水量：以ml為單位。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。⑥新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級(jí)護(hù)理每日測(cè)量2次，二級(jí)及三級(jí)護(hù)理每日測(cè)量1次。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。一、護(hù)理文書書寫基本要求(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。③每小格為0．1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。5．特殊項(xiàng)目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng))，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(三)由注冊(cè)護(hù)士書寫。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。四、護(hù)理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排?