【正文】 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、巡回護士在清點記錄單上簽全名。(6)護理會診或討論對有疑難護理問題的患者應(yīng)進行疑難病例討論或護理會診,應(yīng)建立護 理會診記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)?？谱o士的指導(dǎo)意見。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥,需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。,醫(yī)師不得下達達口頭醫(yī)囑。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。(2)用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛門。（2）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫○R。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。（1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。（6）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。（6）護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。一、基本要求（一）護理文書書寫要求：護理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。隨著護理工作發(fā)展，《2010版護理文書》很多內(nèi)容需要修訂與完善，為滿足臨床需要，山東省護理質(zhì)控中心在面向全省廣大護理人員充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對《2010版護理文書》進行了統(tǒng)一修訂與完善，形成了《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂稿）》，現(xiàn)統(tǒng)一下發(fā)供大家參照執(zhí)行，各醫(yī)院可根據(jù)情況進一步細(xì)化與修改。（3）紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。（二）護理文書內(nèi)容要求 （1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。二、不同護理文書書寫要求（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色中性筆畫斜線構(gòu)成圖像。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日記錄兩次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。(3)入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(2)書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對忠者診治有價值,能作為制定護 理計劃和護理措施的基礎(chǔ)。(5)護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計為表格式。③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護士每24小時總結(jié)一次,并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。第三篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。1表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認(rèn)后簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護理記錄單。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。相鄰兩次脈搏用紅線相連。失禁用“*”表示。2013/8。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。有藥物過敏者：① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當(dāng)天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。如15：00體溫未測，17：00補測，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補測。高熱病人物理降溫處理后：① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。(六)專科護理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c設(shè)相關(guān)專科護理記錄單。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護理記錄的內(nèi)容。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。③單位：次／日。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。3．一般項目欄包括日期、