【正文】 3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。單位為“毫升(m1)”。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。(十)護理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。文書。(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。護理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。三、護理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。不用與前呼吸相連。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。（7）手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病歷中送回病房。（1）手術(shù)護理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。； ；； ，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，繪制評分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認(rèn)為“0”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。第二部分護理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、體溫單（樣式見278頁）（一）眉欄及頁數(shù)用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第一部分基本要求一、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。(3)封存的對象可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件：但復(fù)印件須與原件一致。(38)醫(yī)患責(zé)任書(39)外院檢查單。(28)其它各種檢查報告單(按頁碼次序順排)。(19)輸血同意書(20)其它檢查知情同意書。(11)術(shù)后病程記錄。2病案應(yīng)按以下次序排列：(1)病案首頁。(五)護士長不在崗期間，應(yīng)指定專人進行護理文書的實時和終末質(zhì)量檢查，并落實簽名。二、適用范圍適用于護理部及各臨床護理單元。四、護理文書的質(zhì)量檢查要求(一)實時質(zhì)量檢查：包括護士自查、互查、質(zhì)控護士和護士長檢查、護理部的隨機抽查手術(shù)室護士長在遇到特殊情況時，檢查手術(shù)護理記錄并在手術(shù)護理記錄中備注欄簽全名及時間。5手術(shù)標(biāo)本送檢單填寫項目填完整、準(zhǔn)確。(7)術(shù)前小結(jié)。(16)手術(shù)同意書(志愿書)。(25)影像檢查(X線檢查報告單，CT檢查報告單，磁共振檢查報告單，各種造影報告單，介入報告單)。(33)麻醉蘇醒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄(34)手術(shù)患者護理記錄。(五)復(fù)印要求參見醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。(3)如患方要求繼續(xù)封存病歷，則仍按封存要求進行。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時82（如3 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個月零2天）；一歲24301以上小兒精確到月（如3 歲，表示3歲零1月）。（2）如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“Ⅱ－1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推。④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。（3）手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。輸血時、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應(yīng)。（4）清點核對后由巡回護士和手術(shù)器械護士各自簽名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。T、P、R的原測單要保存一個月。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍黑鋼筆填寫。出入水量不足24小時的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導(dǎo)等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。自2010年3月1日開始實施。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。【填寫說明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）入量①單位：毫升（ml）。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及