【正文】 。，單位為升/分（L/min）。，單位為%。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（R），單位為次/分。(P)/心率（HR），單位為次/分。（T），單位為℃。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。【填寫(xiě)說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（6）體重①單位：公斤（kg）。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。（2）入量①單位：毫升（ml）。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“○R”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－07－29）?！咎顚?xiě)說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。二、體溫單填畫(huà)要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。自2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。患者出院時(shí)審閱一次。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫(xiě)月、日。1用監(jiān)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，每次記錄后簽全名。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)漏項(xiàng)。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫(xiě)“余液多少毫升”。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。用藍(lán)黑鋼筆簽字。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中，只寫(xiě)藥物名稱，不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。每周測(cè)體重一次。體重：以Kg為單位。血壓：以mmHg為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。小便：以次為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。病人呼吸少于10次時(shí)，畫(huà)在體溫單最底線上(按10次畫(huà))。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫(huà)“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫(huà)線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無(wú)異常后，改為每日3Pm一次。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫(huà)一紅“○“表示。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫(huà)以紅圈。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫(xiě)1／2／3／7?．．，換頁(yè)后寫(xiě)成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。，記錄應(yīng)有針對(duì)性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。、詳細(xì)。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名。什么時(shí)間執(zhí)行，簽什么時(shí)間。，護(hù)士應(yīng)簽在護(hù)士簽欄內(nèi)。二、醫(yī)囑單，做與寫(xiě)應(yīng)同步。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中的潛在的法律問(wèn)題一、體溫單。未測(cè)者三測(cè)單不繪制，前后不連線。如：不要把“地塞米松”寫(xiě)成“地米”，%%鹽水等。（二）每次記錄要求空兩格。，不要加上自己的主觀判斷。、心律、節(jié)律等。，可在入院介紹下面書(shū)寫(xiě)，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動(dòng)，請(qǐng)病人簽字”等，以為憑證。如病人9AM入院，首次記錄的時(shí)間可為9 30/AM，在4小時(shí)以內(nèi)完成即可。病人的出生年月日不填具體時(shí)間而畫(huà)“/”，只須填寫(xiě)病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫(xiě)的不一致。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)補(bǔ)充規(guī)定“/”，方向同護(hù)理記錄單。11．補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫(xiě)方法：使用護(hù)理記錄單一或二時(shí)，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫(xiě)搶救經(jīng)過(guò)。（4）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況（5）氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。10特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示：（1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%”（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmHO”。8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。前者為6:0018:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線標(biāo)示，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄內(nèi)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。4．詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時(shí)記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。⑨臥位：可填寫(xiě)“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。⑥瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)分別寫(xiě)明兩側(cè)瞳孔的實(shí)際大小。④血壓?jiǎn)挝挥谩癿mHg”。②脈搏單位為“次/分”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫(xiě)“年—月—日”。2．時(shí)間記錄方式為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。出院患者護(hù)理記錄包括患者的一般情況、出院指