【正文】 所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：手術所用的無菌包及植入體內的器具標識經核對無誤后粘貼于其背面。清點記錄單—記錄要手術求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項術前核對手術包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應在搶救結束后6小時內補記，并注明搶救結束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。手術病人記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應隨時記錄病情變化； 每班應有交接班小結；每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7Am），并記錄在體溫單的相應欄內。危重患者護理記錄單—內容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異常化驗結果、輔助檢查；相應治療、護理措施及實施效果。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。時間用24小時制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重患者護理記錄—書寫的使用藍黑筆記錄。大便記錄:用藍筆記錄24小時內的大便次數(shù)，入院當日即填寫。出、入量每24小時記錄一次?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應格內。入院當天應有血壓、體重的記錄。使用呼吸機者用174。體溫不升者在35℃橫線下相應時間欄內用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應時間縱列內。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時測一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體 溫 單：手術天數(shù)的填寫手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術當天天數(shù)寫0，術后手術日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內做了三次手術，術后第三天又做了第四次手術記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明。40度以上相應格內用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術”寫在去手術室的時間格內，其它項目均寫時間，要求具體到分。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。存放在住院大病歷內的護理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單 手術清點記錄單護理文書組成不存放在住院大病歷內的護理文書： 護理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。醫(yī)療機構病歷管理制度嚴格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?；颊邿o權復印?；颊哂袡鄰陀?。病歷書寫質量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表示。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。7．出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。?？谱o理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據本院臨床科室設置及?？铺攸c設相關?？谱o理記錄單。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。(10)管道情況根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結”。單位為“毫升(m1)”或“g”。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質并記錄于病情欄內。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內說明原因。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一U”表示。”，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“年月日”。重點記錄查房者辨證施護內容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導情況。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內容。(3)記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。(2)護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。各醫(yī)院可根據本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據醫(yī)囑或病情需要求，增、減護理記錄的內容。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據具體情況而定。(4)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。術前清點、術中加數(shù)及關閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。(3)其它相關內容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。(9)需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內增設“核對者簽名”欄。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。若在12小時內未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“執(zhí)行人”欄內進行雙簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。(4)需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內增設“核對者簽名”欄。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。其內容包括醫(yī)囑日期、時間、內容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據患者病情需要開立的、按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。(9)空格欄可記錄增加的觀察內容和項目，如管路情況等。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名描述不清時，可在相應欄內注明“高敏體質(藥名不詳)”。首次記錄的出入總量應按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。③單位：毫米汞柱(mmHg)。如為下肢血壓應當標注。②單位：厘米(cm)。③單位：公斤(kg)。(3)體重